กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สร้างถ่อ รหัส กปท. L6604

อำเภอเขื่องใน จังหวัดอุบลราชธานี

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการส่งเสริมสุขภาพจิต/สุขภาพร่างกายของประชาชนกลุ่มอายุ18-64ปี
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ศูนย์ฟื้นฟูและส่งเสริมสุขภายจิตผู้สูงอายุและคนพิการตำบลสร้างถ่อ
3.
หลักการและเหตุผล

่่่่่่ฟ่ฟๆ่ฟ่ฟ

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. ลดคนอายุ มากกว่า 15 ปี ที่มีภาวะน้ำหนักเกิน ภาวะอ้วน ลงพุง
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของประชากรอายุ มากกว่า 15 ปี ที่มีภาวะน้ำหนักเกิน ภาวะอ้วน ลงพุง
    ขนาดปัญหา 40.00 เป้าหมาย 20.00
  • 2. เพิ่มการมีกิจกรรมทางกายที่เพียงพอในผู้ใหญ่
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของผู้ใหญ่อายุ 18-64 ปี ที่มีกิจกรรมทางกายเพียงพอ (ระดับปานกลางถึงมาก อย่างน้อยที่สุด 150 นาทีต่อสัปดาห์)
    ขนาดปัญหา 40.00 เป้าหมาย 50.00
  • 3. เพิ่มพื้นที่สาธารณะที่เอื้อต่อการมีกิจกรรมทางกายของคนในชุมชน
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของการใช้ประโยชน์ของพื้นที่สาธารณะที่เอื้อต่อการมีกิจกรรมทางกายของคนในชุมชน
    ขนาดปัญหา 10.00 เป้าหมาย 20.00
  • 4. เพิ่มการสัญจรโดยการเดินหรือใช้จักรยานในชุมชน
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของคนที่มีการสัญจรโดยการเดินหรือใช้จักรยานในชุมชน
    ขนาดปัญหา 10.00 เป้าหมาย 20.00
  • 5. เพิ่มการออกกำลังกายในชุมชน
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของคนที่ออกกำลังกายในชุมชน
    ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 50.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมการออกกำลังกาย
    รายละเอียด

    1.ตรวจสุขภาพ BP , DTX , BMI น้ำหนัก เส้นรอบเอวก่อนและหลักการอบรม

    2.ระดมความคิดการแก้ไขปัญหาสุขภาพรูปแบบTopModel
    2.1ค่ากระดาษคำจำนวน100แผ่น แผ่นละ 13 บาทเป็นเงิน1,300 บาท 2.2ค่าปากกาเคมีจำนวน 63 ด้าม ด้ามละ 25 บาท เป็นเงิน 1,575บาท 2.3ค่ากระดาษกาวแผ่นบาง จำนวน 5 ม้วนๆละ 105 บาท เป็นเงิน 525 บาท 2.4ค่าอาหารว่างเช้า-บ่าย ผุ้เข้าอบรม จำนวน 70 คนๆละ 2 มื้อละ10 บาทจำนวน 1,400 บาท 2.5ค่่าอาหารกลางวันผู้เข้าอบรม จำนวน 70 คนๆละ 1 มื้อๆละ 50 บาท เป็นเงิน 3,500 บาท 2.6ค่าวิทยากรชั่วโมงละ 600 บาท จำนวน 5 ชั่วโมง เป็นเงิน 3,000 บาท 3.ประกวดรูปแบบการออกกำลังกาย 3.1รางวัลชนะเลิศการออกกำลังกาย รางวัลละ 20,000 บาท 3.2รางวัลรองชนะเลิศอันดับ 1 รางวัลละ 15,000 บาท 3.3รางวัลรองชนะเลิศอันดับ 2 รางวัลละ 10,000 บาท 3.4รางวัลชมเชยรางวัลละ 2,000 จำนวน 5 รางวัล เป็นเงิน 10,000 3.5ค่าวิทยากรชั่วโมงละ 600 บาท จำนวน 5 ชั่วโมง เป็นเงิน 3,000 บาท 3.ตรวจสุขภาพ BP , DTX , BMI น้ำหนัก เส้นรอบเอวก่อนและหลักการอบรม 4.ติดตามประเมินผลหลังการอบรมทุก3 เดือน จำนวน 3 ครั้ง ครั้งที่1. 1.ค่าอาหารว่างเช้า-บ่าย ผุ้เข้าอบรม จำนวน 70 คนๆละ 2 มื้อละ10 บาทจำนวน 1,400 บาท 2.ค่่าอาหารกลางวันผู้เข้าอบรม จำนวน 70 คนๆละ 1 มื้อๆละ 50 บาท เป็นเงิน 3,500 บาท
    3.ค่าวิทยากรชั่วโมงละ 600 บาท จำนวน 5 ชั่วโมง เป็นเงิน 3,000 บาท
    ครั้งที่2 1.ค่าอาหารว่างเช้า-บ่าย ผุ้เข้าอบรม จำนวน 70 คนๆละ 2 มื้อละ10 บาทจำนวน 1,400 บาท 2.ค่่าอาหารกลางวันผู้เข้าอบรม จำนวน 70 คนๆละ 1 มื้อๆละ 50 บาท เป็นเงิน 3,500 บาท
    3.ค่าวิทยากรชั่วโมงละ 600 บาท จำนวน 5 ชั่วโมง เป็นเงิน 3,000 บาท
    ครั้งที่ 3 1.ค่าอาหารว่างเช้า-บ่าย ผุ้เข้าอบรม จำนวน 70 คนๆละ 2 มื้อละ10 บาทจำนวน 1,400 บาท 2.ค่่าอาหารกลางวันผู้เข้าอบรม จำนวน 70 คนๆละ 1 มื้อๆละ 50 บาท เป็นเงิน 3,500 บาท
    3.ค่าวิทยากรชั่วโมงละ 600 บาท จำนวน 5 ชั่วโมง เป็นเงิน 3,000 บาท
    5.คัดเลือกบุคคลต้นแบบพร้อมมอบรางวัลในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ ค่ารางวัลบุคคลต้นแบบจำนวน 3 รางวัล เป็นเงิน 6,000 บาท

    งบประมาณ 99,000.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 23 มีนาคม 2561 ถึง 30 กันยายน 2561

8.
สถานที่ดำเนินการ

องค์การบริหารส่วนตำบลสร้างถ่อ

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 99,000.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.มีบุคคลต้นแบบในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ 2.ลดอัตราการเกิดโรคเรื้อรัง 3.ลดค่าใช้จ่ายในดการรักษาพยาบาล

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สร้างถ่อ รหัส กปท. L6604

อำเภอเขื่องใน จังหวัดอุบลราชธานี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.สร้างถ่อ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สร้างถ่อ รหัส กปท. L6604

อำเภอเขื่องใน จังหวัดอุบลราชธานี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 99,000.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................