กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลวังขนาย รหัส กปท. L0232

อำเภอท่าม่วง จังหวัดกาญจนบุรี

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการชุมชนร่วมใจป้องกันภัยไข้เลือดออกตำบลวังขนาย ประจำปี 2561
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ที่ 4 บ้านหนองตาบ่ง
3.
หลักการและเหตุผล

สถานการณ์การเกิดโรคไข้เลือดออกจังหวัดกาญจนบุรี เป็นปัญหาสำคัญทางด้านสาธารณสุขและเป็นปัญหาซึ่งปัจจุบันมีแนวโน้มของการเกิดโรคสูงขึ้น ในปี 2560 อำเภอท่าม่วงมีสถิติโรคไข้เลือกออกสูงเป็นอันดับ ๒ ของจังหวัดและตำบลวังขนายมีผู้ป่วยโรคไข้เลือดออก จำนวน 1 คน ผลการการรณรงค์และการควบคุมป้องกันโรคอย่างต่อเนื่อง หากไม่มีมาตรการป้องกันและควบคุมแหล่งเพาะพันธุ์ลูกน้ำยุงลาย อย่างต่อเนื่องและจริงจัง ดังนั้นมาตรการการควบคุมโรคที่ได้ผลในขณะนี้ยังคงเป็นมาตรการการควบคุมยุงพาหะนำโรค ซึ่งเป็นการยากที่จะอาศัยเจ้าหน้าที่สาธารณสุขของรัฐเพียงฝ่ายเดียวดังนั้นการที่จะให้ได้ผลอย่างเต็มที่จึงต้องอาศัยการมีส่วนร่วมของประชาชนทุกครัวเรือนร่วมกับเจ้าหน้าที่สาธารณสุขและผู้นำชุมชนช่วยกันป้องกันโรคดังกล่าวในหลากหลายรูปแบบ เช่น การปรับพฤติกรรมชุมชน การจัดการสิ่งแวดล้อม การรณรงค์การระสานความร่วมมือกับโรงเรียนชุมชนสถานที่ราชการต่างๆการจัดหาสารฆ่าลูกน้ำการพ่นหมอกควันและสารเคมีการกำจัดแหล่งเพาะพันธ์ลูกน้ำยุงลาย การใช้วิธีทางธรรมชาติในการกำจัดลูกน้ำและสำคัญที่สุดคือการรู้จักป้องกันตนเองไม่ให้ถูกยุงกัด มุ่งเน้นในการรณรงค์กำจัดลูกน้ำยุงลายและแหล่งเพาะพันธุ์ในชุมชนของตนเองอย่างต่อเนื่องทุกวันศุกร์ ซึ่งจะส่งผลให้ความเสี่ยงต่อการเกิดโรคและการแพร่ระบาดของโรคไข้เลือดออกลดลงและหยุดยั้งการแพร่ระบาดของโรค

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมรณรงค์ให้ความรู้เชิงรุก เรื่อง โรคไข้เลือดออกให้กับประชาชนในพื้นที่ พร้อมสำรวจและทำลายแหล่งเพาะพันธุ์/กำจัดลูกน้ำยุงลายในหมู่บ้าน (4 ครั้ง/ปี)
    รายละเอียด
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม  สำหรับเจ้าหน้าที่รพ.สต. และ อปท. พร้อม แกนนำสุขภาพ จำนวน 100 คน จำนวน 1 มื้อๆละ ๒๕ บาท  จำนวน 4 ครั้ง เป็นเงิน 10,000 บาท
    • ค่าป้ายไวนิลรณรงค์ให้ความรู้การป้องกันควบคุมโรคไข้เลือดออก ขนาด 2x3 เมตร ตารางเมตรละ 150 บาท จำนวน 7 ผืนๆละ 900 บาท เป็นเงิน 6,3๐๐ บาท
    งบประมาณ 16,300.00 บาท
  • 2. กิจกรรมเพาะพันธุ์ตะไคร้หอม
    รายละเอียด

    ค่าพันธุ์ตะไคร้หอมสำหรับเพาะพันธ์ จำนวน 2,000 ต้นๆละ 10 บาท เป็นเงิน 20,0๐๐ บาท

    งบประมาณ 20,000.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2561 ถึง 30 กันยายน 2561

8.
สถานที่ดำเนินการ

พื้นที่ตำบลวังขนาย ทั้ง 7 หมู่บ้าน

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 36,300.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.ชุมชนสามารถป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออกในชุมชนด้วยตนเองอย่างต่อเนื่อง 2. ค่าดัชนีความชุกของลูกน้ำที่พบในชุมชนในเขตเมือง (HI) ไม่เกิน 0 และ CI ไม่เกิน 10 ทุกหมู่บ้าน 3. ชุมชน ประชาชน โรงเรียน วัด และทุกภาคส่วนมีส่วนร่วมในการเฝ้าระวังป้องกันโรคไข้เลือดออก 4. อัตราการป่วยด้วยโรคไข้เลือดออก ไม่เกิน ๕๐ ต่อแสนประชากร

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลวังขนาย รหัส กปท. L0232

อำเภอท่าม่วง จังหวัดกาญจนบุรี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลวังขนาย
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลวังขนาย รหัส กปท. L0232

อำเภอท่าม่วง จังหวัดกาญจนบุรี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 36,300.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................