แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลศรีบัวบาน รหัส กปท. L4731
อำเภอเมืองลำพูน จังหวัดลำพูน
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
- 1. โครงการไข้เลือดออกป้องกันได้ด้วย สเปรย์ตะไคร้หอมและบอลน้อยพิชิตยุงรายละเอียด
- จัดเวทีประชาคม ผู้นำชุมชน อสม.ผู้สูงอายุ และประชาชน เพื่อหารือในการทำแผนงาน/โครงการ
- เสนอแผนงาน/โครงการให้ประชาชนได้รับทราบ
- จัดทำโครงการ บอลน้อยพิชิตยุง เพื่อขออนุมัติจากกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลศรีบัวบาน
- อสม. ออกรณรงค์สำรวจอัตราความชุกของลูกน้ำยุงลายในแต่ละเขตรับผิดชอบจำนวน 12 ครั้ง
- อสม.ช่วยกันจัดทำ บอลน้อยพิชิตยุง - ค่าวัสดุ – อุปกรณ์ การทำบอลน้อยพิชิตยุง เป็นเงิน 5,050 บาท
- ปูนแดง 50 กิโลกรัม x 60 บาท = 3,000 บาท - ขิง 10 กิโลกรัม x 70 บาท = 700 บาท
- ผ้าดิบ 40 เมตร x 30 บาท = 1,200 บาท - ไหมพรหม 15 ก้อน x 10 บาท = 150 บาท 6. จัดทำกิจกรรมอบรมเพื่อให้ความรู้ เรื่องโรคไข้เลือดออก แก่ อสม. จำนวน 26 คนภาคบ่ายจัดทำนวัตกรรม สเปรย์ตะไคร้หอมไล่ยุง เพื่อนำไปใช้ในครัวเรือนพร้อมกับบอลน้อยพิชิตยุงให้ อสม. แต่ละคนนำไปแจให้ครัวเรือนที่ตนรับผิดชอบ - ค่าวัสดุ – อุปกรณ์ การทำสเปรย์ตะไคร้หอมไล่ยุง เป็นเงิน 3,150 บาท - ขวดแก้วขนาด 10 ซีซี 220 ขวด x 10 บาท = 2,200 บาท - เอทิล แอลกอฮอล์ 95% ขนาดขวดละ 1,000 ซีซี 3 ขวด x 150 บาท = 450 บาท - น้ำมันตะไคร้หอม 2 ขวด x 250 บาท = 500 บาท
- ค่าเอกสารเผยแพร่ 500 บาท - อาหารว่าง 3 มื้อ จำนวน 26 คน x 25 บาท เป็นเงิน 1,950 บาท - ค่าป้ายไวนิล 500 บาท 7. สรุปผลการดำเนินงานงบประมาณ 11,150.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มกราคม 2561 ถึง 30 กันยายน 2561
บ้านม้าเหนือ หมู่ที่6
รวมงบประมาณโครงการ 11,150.00 บาท
- อสม. มีความรู้ ความเข้าใจ เรื่อง การควบคุมป้องกันโรคไข้เลือดออก
- ประชาชนทุกครัวเรือนมีความร่วมมือในการควบคุมป้องกันไข้เลือดออกอย่างเข้มแข็งและต่อเนื่อง
- สามารถเฝ้าระวังและควบคุมโรคในพื้นที่ได้และ ไม่มีผู้ป่วยด้วยโรคไข้เลือดออก
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลศรีบัวบาน รหัส กปท. L4731
อำเภอเมืองลำพูน จังหวัดลำพูน
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลศรีบัวบาน รหัส กปท. L4731
อำเภอเมืองลำพูน จังหวัดลำพูน
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................