กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลศรีบัวบาน รหัส กปท. L4731

อำเภอเมืองลำพูน จังหวัดลำพูน

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการการใช้ยาปลอดภัยในชุมชน
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล บ้านหนองหล่ม
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพิ่มจำนวนครัวเรือนที่มีอาหารครบ 5 หมู่ (ผัก ผลไม้ ไขมัน ข้าว แป้ง เนื้อสัตว์) บริโภคอย่างเพียงพอ
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของครัวเรือนที่มีอาหารครบ 5 หมู่ บริโภคอย่างเพียงพอ เพิ่มขึ้น
    ขนาดปัญหา 30.00 เป้าหมาย 20.00
  • 2. เพิ่มจำนวนครัวเรือนที่มีอาหารครบ 5 หมู่ (ผัก ผลไม้ ไขมัน ข้าว แป้ง เนื้อสัตว์) บริโภคอย่างเพียงพอ
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของครัวเรือนที่มีอาหารครบ 5 หมู่ บริโภคอย่างเพียงพอ เพิ่มขึ้น
    ขนาดปัญหา 30.00 เป้าหมาย 20.00
  • 3. เพิ่มครัวเรือนที่มีการรับประทานอาหารร่วมกันอย่างน้อย 5 ครั้งต่อสัปดาห์
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของครัวเรือนที่มีการรับประทานอาหารร่วมกันอย่างน้อย 5 ครั้งต่อสัปดาห์
    ขนาดปัญหา 30.00 เป้าหมาย 20.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. โครงการสร้างความรู้สู่ชุมชน
    รายละเอียด

    รายละเอียดโครงการ 1.การดำเนินการ ระยะที่ 1
    ระดับที่ 1 จัดทาโครงการส่งเสริมการใช้ยาปลอดภัยในชุมชน
    1. ประชุมชี้แจง นโยบายและแนวทางการดำเนินงานให้กับ กลุ่มผู้นาชุมชน อปท. และอสม.ทุกหมู่บ้านทราบ
    2. แต่งตั้งคณะกรรมการในชุมชน
    3. สรุปรายการประชุม
    4. ประชาสัมพันธ์โครงการในชุมชนให้ประชาชนได้รับรู้
    ระดับที่ 2 จัดกิจกรรมพัฒนาศักยภาพการใช้ยาของครัวเรือนและโรงเรียน
    1. จัดเตรียมเอกสารในการดำเนินงาน เอกสารในการประชุม เอกสารการอบรม
    2. อบรมให้ความรู้เกี่ยวกับการใช้ยาปฏิชีวนะและสเตียรอยด์ เครื่องสำอางค์ ในชุมชนแก่กลุ่ม ผู้นำชุมชน อปท.
    อสม. เจ้าของร้านชำ และกลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่เป็นกลุ่มเสี่ยง อบรมโดยเจ้าหน้าสาธารณสุข
    3. ประเมินผลการให้ความรู้หลังการอบรม
    การดำเนินการระยะที่ 2
    ระดับที่ 3 จัดกิจกรรมเฝ้าระวังและควบคุมการกระจายยาในชุมชน
    1.ดำเนินการออกสำรวจร้านขายยา คลินิก ร้านชำซึ่งเป็นแหล่งกระจายยาในชุมชนเพื่อทาทะเบียน ร่วมกับ อสม.นักเรียน อย.น้อย เจ้าหน้าที่ รพ.สต.บ้านหนองหล่ม
    2.ดำเนินการเฝ้าระวังการกระจายยาในชุมชน โดยการออกตรวจแหล่งกระจายยาและให้คำแนะนำแก่ผู้ประกอบการ ร่วมกับ อสม.เจ้าหน้าที่ รพ.สต.บ้านหนองหล่ม
    3.สรุปผลการตรวจแหล่งกระจายยา
    ระดับที่ 4 คัดกรองผู้ป่วยที่ได้รับอันตรายจากการใช้ยาและส่งต่อเพื่อรับการรักษาที่เหมาะสม
    ระยะคัดกรองปัญหา
    1.สำรวจพฤติกรรมการใช้ยาของคนในครัวเรือนที่มีผู้ป่วยโรคเรื้อรัง อายุ 60 ปีขึ้นไป จำนวน 50
    ครัวเรือน ร่วมกับ อสม.เจ้าหน้าที่ รพ.สต.บ้านหนองหล่ม 2.ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการใช้ยาของครัวเรือนที่พบปัญหาการใช้ปฏิชีวนะและยาสเตียรอยด์ และแก้ไขปัญหาในการใช้ยา ร่วมกับ อสม.เจ้าหน้าที่ รพ.สต.บ้านหนองหล่ม 3. คัดครองและส่งต่อผู้ที่มีความเสี่ยงหรือได้รับอันตรายจากปฏิชีวนะและยาสเตียรอยด์
    4.สรุปปัญหาจากการสำรวจการใช้ยา และตรวจสารอันตรายในเครื่องสำอางค์ในชุมชน
    ระยะดำเนินการเยี่ยมติดตามปัญหา
    1.ออกเยี่ยมบ้านที่มีปัญหาในการใช้ปฏิชีวนะและยาสเตียรอยด์ จานวน 6 ครัวเรือนที่พบปัญหา ร่วมกับ อสม.เจ้าหน้าที่ รพ.สต.บ้านหนองหล่ม

    งบประมาณ 1.ค่าอาหารว่างสำหรับประชุมชี้แจง นโยบายและแนวทางการดำเนินงาน จำนวน  24  คน จำนวน 1 มื้อ มื้อละ 25 บาท
    เป็นเงิน 600 บาท 2.ค่าอาหาร จำนวน 64 คน คนละ 80 บาท เป็นเงิน 5,120  บาท 3.ค่าอาหาร จำนวน 64 คน มื้อละ 25 บาท จำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน 3,200  บาท 4.ชุดทดสอบเครื่องสำอางจำนวน 3 ชนิด เป็นเงิน 3,600 บาท 5. ค่าเอกสารในการดำเนินงาน 1,000 บาท 6. ค่าตอบแทนวิทยากรในการอบรมจำนวน 6 ชั่วโมงๆละ 600 บาท เป็นเงิน 3,600 บาท รวมเป็นจำนวนเงินทั้งสิ้น  17,120 บาท

    งบประมาณ 17,120.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 2 เมษายน 2561 ถึง 30 เมษายน 2561

8.
สถานที่ดำเนินการ

โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล บ้านหนองหล่ม

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 17,120.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. ภาคีเครือข่ายเกิดความตะหนักถึงสภาพปัญหาการใช้ยาในชุมชน
  2. ภาคีเครือข่ายให้มีความรู้เกี่ยวกับยาปฏิชีวนะและยา สเตียรอยด์
  3. ภาคีเครือข่ายสามารถบอกต่อความรู้และใช้ได้อย่างถูกต้องเหมาะสม
  4. ภาคีเครือข่ายเกิดการรณรงค์ประชาสัมพันธ์โครงการให้เป็นที่รับรู้ของคนในชุมชน
  5. แหล่งกระจายยาที่มีความเสี่ยงได้รับตรวจและเฝ้าระวัง
  6. ผู้ป่วยเรื้อรังกลุ่มเป้าหมายได้รับการสำรวจพฤติกรรมการใช้ยาในครัวเรือน
  7. ผู้ป่วยเรื้อรังกลุ่มเป้าหมายได้รับปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการใช้ยา
  8. ผู้ป่วยเรื้อรังกลุ่มเป้าหมายได้รับการคัดกรองและส่งต่อผู้ที่มีความเสี่ยงหรือได้รับอันตรายจากการใช้ยาเข้าสู่การรักษาที่เหมาะสม
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลศรีบัวบาน รหัส กปท. L4731

อำเภอเมืองลำพูน จังหวัดลำพูน

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลศรีบัวบาน
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลศรีบัวบาน รหัส กปท. L4731

อำเภอเมืองลำพูน จังหวัดลำพูน

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 17,120.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................