กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลศรีบัวบาน รหัส กปท. L4731

อำเภอเมืองลำพูน จังหวัดลำพูน

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคจากการทำงาน
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลศรีบัวบาน
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. โครงการอาหาร ปลอดภัย
    รายละเอียด

    รายละเอียดกิจกรรม 1.ขออนุมัติโครงการ 2.ประชุมวางแผนการดำเนินโครงการ 3.กิจกรรมประชา สัมพันธ์รณรงค์ ร้านอาหารปลอดภัย
    4.กิจกรรมรณรงค์ ร้านอาหารลด ละ เลิก ใช้กล่องโฟม โดยป้ายไวนิล 5.อบรมให้ความรู้ด้านสุขาภิบาลอาหารและกฎหมายที่เกี่ยวข้องกับผู้ประกอบการในพื้นที่ตำบลศรีบัวบาน 6.มีพิธีมอบใบเกียรติบัตรให้กับผู้ผ่านการอบรมในครั้งนี้ 7.ตรวจสอบด้านสุขลักษณะของสถานที่จำหน่ายอาหาร ตรวจด้านความสะอาดของ อาหารปรุงสำเร็จ ภาชนะบรรจุอาหาร มือผู้ปรุง ผู้เสริฟ ด้วยน้ำยาโคลิฟอร์มแบคทีเรีย (SI-2)
    และตรวจสารปนเปื้อนในอาหาร ทั้ง 4 ชนิด ได้แก่ สารบอแรกซ์ สารฟอร์มาลีน สารกันรา และสารฟอกขาวตามร้านจำหน่ายอาหารและโรงเรียนในพื้นที่ตำบลศรีบัวบาน 8.สรุปผลและประเมิน ผลโครงการ

    งบประมาณ - ค่าอาหารกลางวัน 1 มื้อ คนละ 80 บาทรวม 70 คนเป็นเงิน 5,600 บาท
    - ค่าอาหารว่าง 2 มื้อ คนละ 50 บาท รวม 70 คนเป็นเงิน 3,500 บาท
    - ค่าเอกสารใช้สำหรับการอบรม  เป็นเงิน  500 บาท
    - ค่าจัดทำป้ายรณรงค์ร้านอาหารลด ละ เลิก ใช้กล่องโฟมขนาด 1 × 3 เมตร  จำนวน 2 ผืน ผืนละ 500 บาท  เป็นเงิน 1,000 บาท
    - ค่าจัดทำสื่อป้ายเอ็กสแตนด์ร้านอาหารลด ละ เลิก ใช้กล่องโฟมขนาด 0.8 × 18 เมตร เป็นเงิน 300  บาท
    - ค่าจัดทำสื่อป้ายเอ็กสแตนด์ เลิกใช้น้ำมันทอดซ้ำขนาด 80× 180 เมตร เป็นเงิน 300  บาท
    - ค่าชุดตรวจน้ำยาโคลิฟอร์มแบคทีเรีย (SI-2) จำนวน 3 กล่องละ 642 บาท          เป็นเงิน 1,924บาท
    - ค่าชุดตรวจสารบอแรกซ์จำนวน 5 ชุดละ 90 บาท                              เป็นเงิน  450  บาท
    - ค่าชุดตรวจสารฟอร์มาลีนจำนวน 100 ชุดละ 18 บาท                        เป็นเงิน 1,800  บาท
    - ค่าชุดตรวจสารกันราจำนวน 5 ชุดละ 120 บาท เป็นเงิน 600 บาท
    - ค่าชุดตรวจสารฟอกขาวจำนวน 5 ชุดละ 85 บาท  เป็นเงิน 425  บาท
    - ค่าชุดตรวจสารโพล่าในน้ำมันทอดซ้ำ จำนวน 50 Test เป็นเงิน 1,700  บาท
    - ค่าป้ายไวนิลโครงการ ขนาด 1 × 3 เมตร จำนวน 1 ผืน      เป็นเงิน 500 บาท
    - ค่าวิทยากร จำนวน 2 คนละ 3 ชั่วโมงละ 600 บาท  เป็นเงิน 3,600 บาท รวมเป็นจำนวนเงินทั้งสิ้น 18,734 บาท

    งบประมาณ 18,734.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 พฤษภาคม 2561 ถึง 31 พฤษภาคม 2561

8.
สถานที่ดำเนินการ

ห้องประชุมเทศบาลตำบลศรีบัวบาน

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 18,734.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

สถานประกอบกิจการด้านอาหารได้รับความรู้ในเรื่องสุขาภิบาลอาหารและสามารถนำมาพัฒนาปรับปรุงสถานที่จำหน่ายอาหารของตนเองให้ได้มาตรฐานทำให้ประชาชนได้รับความปลอดภัยในการบริโภคอาหารมากยิ่งขึ้น

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลศรีบัวบาน รหัส กปท. L4731

อำเภอเมืองลำพูน จังหวัดลำพูน

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลศรีบัวบาน
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลศรีบัวบาน รหัส กปท. L4731

อำเภอเมืองลำพูน จังหวัดลำพูน

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 18,734.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................