แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.นางสาวพนิดา อ่อนปาน
2.นางเบญจมาศ อินทสุวรรณโณ
3.นางศิริขวัญ ขะสะมะ
4.นางสาวดวงกมล แก้วทอง
5.นางสาวเบญวรรณ บุรีรัตน์
-
1. เพื่อเพิ่มจำนวนรูปแบบกิจกรรม นวัตกรรม ที่เกี่ยวข้องกับการควบคุมเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ในชุมชนตัวชี้วัด : จำนวนรูปแบบกิจกรรม นวัตกรรม ที่เกี่ยวข้องกับการควบคุมเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ในชุมชนเพิ่มขึ้นขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 1.00
-
2. เพื่อเพิ่มจำนวนมาตรการชุมชนที่เกี่ยวข้องกับการควบคุมเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ในชุมชนตัวชี้วัด : จำนวนมาตรการชุมชนที่เกี่ยวข้องกับการควบคุมเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ในชุมชนเพิ่มขึ้นขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 1.00
- 1. ประชุมคณะทำงานรายละเอียด
ประชุมทำความเข้าใจกับคณะขับเคลื่อน (ชมรมกำนันผู้ใหญ่บ้านร่วมกับชมรมบัณฑิตอาสาพัฒนามาตุภูมิ)
งบประมาณ - ค่าอาหารว่าง จำนวน 30 คน คนละ 1 มื้อๆละ 25 บาทเป็นเงิน 750 บาทงบประมาณ 750.00 บาท - 2. ทำความเข้าใจครัวเรือนระดับหมู่บ้านรายละเอียด
ประชุมชี้แจงแนวทางการดำเนินโครงการและรับสมัครครัวเรือนอาสา 8 หมู่บ้าน
งบประมาณ โดยมีรายละเอียด ดังนี้ -ค่าอาหารว่าง จำนวน 30 คน คนละ 25 บาท บาทx 8 หมู่บ้าน เป็นเงิน 6,000 บาท -ค่าวิทยากร จำนวน 3 ชั่วโมง ชั่วโมงละ 600 บาทx 8 หมู่บ้านเป็นเงิน 14,400 บาทงบประมาณ 20,400.00 บาท - 3. จัดทำข้อตกลงการจัดงานบุญของครัวเรือนอาสารายละเอียด
จัดระดมความคิดเห็นจากครัวเรือนอาสาเพื่อจัดทำข้อตกลงการจัดงานบุญของครัวเรือนอาสา งบประมาณ ดังนี้
- ค่าอาหารกลางวัน 1 มื้อๆละ 50 บาทจำนวน 80 คน เป็นเงิน 4,000 บาท
- ค่าอาหารว่าง 2 มื้อๆละ 25 บาทจำนวน 80 คน เป็นเงิน 4,000 บาทงบประมาณ 8,000.00 บาท - 4. ประกาศใช้ข้อตกลงรายละเอียด
จัดพิธีประกาศใช้ข้อตกลงเพื่อสร้างการรับรู้ในชุมชน งบประมาณ
-ค่าไวนิลประชาสัมพันธ์ แผ่นละ 500 บาท จำนวน 8 แผ่น เป็นเงิน 4,000 บาทงบประมาณ 4,000.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2561 ถึง 30 กันยายน 2562
ตำบลนาหว้า อำเภอจะนะ จังหวัดสงขลา
รวมงบประมาณโครงการ 33,150.00 บาท
- เกิดคณะทำงานจำนวน 30 คน ที่มีความเข้าใจเกี่ยวกับแนวทางในการดำเนินการโครงการลดปัจจัยเสี่ยงและการควบคุมเครื่องดื่มแอลกอฮอลล์
- เกิดเครือข่ายครัวเรือนอาสาเพื่อการควบคุมเครื่องดื่มแอลกอฮอลล์
- เกิดข้อตกลงร่วมของชุมชนในการควบคุมเครื่องดื่มแอลกอฮอลล์
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................