แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
นางสาววิมลมาตร เสียงดัง
นายมานะ เรืองจรูญศรี
นางสาวพรทิพย์ ชุ่มชื่น
นายสุภาพ สุวาหลำ
นายอิสมาแอน เหตฉูนุ้ย
-
1. เพื่อลดอัตราการสูบยาสูบของเด็กและเยาวชนในชุมชนตัวชี้วัด : อัตราการสูบบุหรี่ของเด็กและเยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปีในชุมชนลดลงเหลือ(ร้อยละ)ขนาดปัญหา 40.00 เป้าหมาย 10.00
- 1. จัดอบรมให้ความรู้เยาวชนกลุ่มเป้าหมาย 100 คนรายละเอียด
จัดอบรมให้ความรู้เรื่องโทษของบุหรี่แก่กลุ่มเยาวชนเป้าหมาย 100 คน จำนวน 2 วัน
- ค่าวิทยากร 2 คน ๆละ 3 ชั่วโมงๆละ 600 บาท รวมเป็นเงิน 3,600 บาท
- ค่าเอกสารประกอบการอบรม จำนวน 100 ชุด ๆละ 25 บาท รวมเป็นเงิน 2,500 บาท
- ค่าอาหาร 100 คน จำนวน 2 มื้อๆละ 80 บาทรวมเป็นเงิน 16,000 บาท
- ค่าอาหารว่าง 100คน จำนวน 4 มื้อๆละ 30 บาท รวมเป็นเงิน 12,000 บาท
- ค่าป้ายไวนิลประชาสัมพันธ์โครงการจำนวน 1ป้าย คิดเป็นเงิน 400 บาท
รวมคิดเป็นเงินทั้งหมด 34,500 บาท
งบประมาณ 34,500.00 บาท - 2. เดินรณรงค์ ลด ละเลิกการสูบบุหรี่รายละเอียด
-นำเยาวชน กลุ่มเป้าหมายจำนวน 100คน เดินรณรงค์ ในพื้นที่ตำบลเจ๊ะบิลัง
-ค่าอาหารกลางวัน 100คน จำนวน 1มื้อๆละ80 บาท คิดเป็นเงิน 8,000บาท -ค่าเอกสารแผ่นพับ ประชาสัมพันธ์โครงการ จำนวน 1,000 แผ่น ๆละ 3 บาท คิดเป็นเงิน 3,000บาทงบประมาณ 11,000.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มิถุนายน 2561 ถึง 30 กันยายน 2561
ตำบลเจ๊ะบิลัง อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล
รวมงบประมาณโครงการ 45,500.00 บาท
ของการสูบบุหรี่ของเด็กและเยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปีในชุมชนลดลง
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................