แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
เทศบาลเมือง ม่วงงาม รหัส กปท. F4901509
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
เทศบาลเมืองม่วงงาม มีประชากรทั้งหมด 12,000 คน มีหญิงตั้งครรภ์โดยเฉลี่ยต่อปีประมาณ 80 คน และประชากรแรกเกิดเฉลี่ยปีละ 80 คน โดยยังมีปัญหาหญิงตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์ครั้งแรกก่อน 12 สัปดาห์ เฉลี่ยปีละ 10 คน และมีปัญหาเด็กแรกคลอดมีน้ำหนักน้อยกว่า 2500 กรัม เฉลี่ยปีละร้อยละ5
-
1. เพิ่มคุณภาพเด็กแรกเกิดตัวชี้วัด : ร้อยละของเด็กแรกเกิดที่มีน้ำหนักน้อยกว่า 2,500 กรัมขนาดปัญหา 5.00 เป้าหมาย 4.00
-
2. เพิ่มเด็กแรกเกิดที่กินนมแม่ตัวชี้วัด : ร้อยละของเด็ก 0-6 เดือนที่กินนมแม่อย่างเดียว 6 เดือนขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 60.00
-
3. เพื่อเพิ่มจำนวนหญิงตั้งครรภ์ฝากครรภ์ก่อน 12 สัปดาห์ตัวชี้วัด : จำนวนหญิงตั้งครรภ์ฝากครรภ์ก่อน 12 สัปดาห์(คน)ขนาดปัญหา 70.00 เป้าหมาย 75.00
-
4. เพื่อส่งเสริมหญิงตั้งครรภ์ฝากครรภ์ครบ 5 ครั้งตัวชี้วัด : จำนวนหญิงฝากครรภ์ที่สามารถฝากครรภ์ครบ 5 ครั้ง(คน)ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 80.00
- 1. สำรวจเป้าหมายและขึ้นทะเบียนกลุ่มเป้าหมายโดย อสม.รายละเอียด
ประชุมชี้แจงรายละเอียดโครงการกับ อสม. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 180 คน x 25 บาท x 1 มื้อจำนวน4,500 บาท
งบประมาณ 4,500.00 บาท - 2. ประสาน รพ.สต.ในการส่งเสริมและดูแลหญิงตั้งครรภ์รายใหม่ต่อเนื่องไปจนถึง 6 เดือนหลังคลอด รวมไปถึงการติดตามประเมินผลรายละเอียด
1.ส่งเสริมโภชนาการให้กับหญิงตั้งครรภ์โดยการให้ความรู้และสนับสนุนโภชนาการที่ถูกต้อง -ค่าเอกสารความรู้เรื่องการดูแลตนเองขณะตั้งครรภ์ และระหว่างให้นมแม่ช่วง 6 เดือนแรก เล่มละ 20 บาท x 100 เล่ม จำนวนเงิน2,000 บาท -ไข่ไก่แผงละ 100 บาท x 2 แผง x 100 คนจำนวนเงิน 20,000 บาท - นมจืด แพคละ 50 บาท x2 แพค x 100 คนจำนวนเงิน 10,000 บาท 2. กระบวนการดูแลและติดตามประเมินผล โดยการมีส่วนร่วมของภาคีเครือข่าย (เทศบาล,รพ.สต.,อสม.) 3.สร้างขวัญกำลังใจกับกลุ่มเป้าหมายที่ปฏิบัติได้ตามเกณฑ์ - ค่าเกียรติบัตรแผ่นละ 30 บาท x 80 คนจำนวนเงิน2,400
งบประมาณ 32,400.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มิถุนายน 2561 ถึง 30 กันยายน 2561
ตำบลม่วงงาม
รวมงบประมาณโครงการ 36,900.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
เทศบาลเมือง ม่วงงาม รหัส กปท. F4901509
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
เทศบาลเมือง ม่วงงาม รหัส กปท. F4901509
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................