แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.นางสาววีณาจิโสะ
2.นางสาวอัสมาหมีนคลาน
3. นางสาวจิตติยา ละเมาะ
4.นางสาวจันทร์จิรา หนูหมาด
5.นางสาวศิรินันท์ เสบต่อหละ
-
1. เพื่อแก้ปัญหาเยาวชนที่มีภาวะเสี่ยงต่อสารเสพติด เช่น กระท่อม เฮโรอีน ยาบ้า เป็นต้นตัวชี้วัด : ร้อยละของเยาวชนที่มีภาวะเสี่ยงต่อสารเสพติด เช่น กระท่อม เฮโรอีน ยาบ้า เป็นต้นขนาดปัญหา 70.00 เป้าหมาย 0.00
- 1. ประชุมคณะดำเนินงานโครงการเยาวชนตำบลนาทอนรู้เท่าทันภัยยาเสพติดรายละเอียด
- ชี้แจ้งรายอะเอียดโครงการเยาวชนรู้เท่าทันภัยยาเสพติดการดำเนินงานกิจกรรมการดำเนินงาน จัดตั้งคณะกรรมการดำเนินงานโครงการเยาวชนตำบลนาทอนรู้เท่าทันภัยยาเสพติดชี้แจงแผนการทำงานร่วมกัน จำนวน 12 คน เวลา 09.00 - 15.00 น
- ค่าอาหารเที่ยง จำนวน 12 คน คนละ 90 บาท รวม 1,080 บาท
- อาหารว่าง 2 มื้อ มื้อละ 12 คน คนละ 25 บาท รวม 600 บาท
- ค่าเอกสาร 12 ชุด ชุดละ 10 บาท รวม 120 บาท
งบประมาณ 1,800.00 บาท - 2. สำรวจกลุ่มเป้าหมายเด็กและเยาวชนในตำบลนาทอนที่เป็นกลุ่มเสี่ยงรายละเอียด
- ลงสำรวจกลุ่มเป้าหมายตามสถานศึกษา อายุ 9 - 12 ปี จำนวนผู้สำรวจ 9 คน เด็กในสถานที่ศึกษาละ 15 คน ค่าเดินทาง คนละ 150 บาท/ต่อคน/ต่อวัน ค่าแบบสำรวจ 15 บาท/ต่อชุดลงสำรวจตั้งแต่เวลา 0.09 - 15.00 น. ค่าอาหารเที่ยง 9 คน คนละ 90 บาท รวม 810 บาท ค่าอาหารว่าง เช้า - เย็นคนละ 25 บาท จำนวน 9 คน รวม 225 บาท
งบประมาณ 1,185.00 บาท - 3. คืนข้อมูลแบบสำรวจกลุ่มเป้าหมายเด็กและเยาวชนในตำบลนาทอนที่เป็นกลุ่มเสี่ยงรายละเอียด
- รวบรวมแบบกลุ่มเป้าหมายเด็กและเยาวชนในตำบลนาทอนที่เป็นกลุ่มเสี่ยง
- รวบรวมแบบสำรวจในด้านต่างๆ แยกหัวข้อทำเป็นรูปเล่ม เล่มละ 1,100 บาท ค่าอาหารว่าง 9 คน/คนละ 25 บาท รวม 225 บาท
งบประมาณ 1,325.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2561 ถึง 30 กันยายน 2562
โรงเรียนในเขตตำบลนาทอน
รวมงบประมาณโครงการ 4,310.00 บาท
1.เด็กและเยาวชน อายุ 9 -12 ปี ในตำบลนาทอนรู้เท่าทันภัยยาเสพติด และลดจำนวนเด็กและเยาวชน อายุ 9 -12 ปี ที่มีภาวะกลุ่มเสี่ยงในการเสพยาเสพติด 2.มีสภาเด็กและเยาวชนในการจัดกิจกรรมต่อต้านยาเสพติดในตำบลนาทอน
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................