กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าแพ รหัส กปท. L5287

อำเภอท่าแพ จังหวัดสตูล

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการพลังเด็กพลังเดินเสริมสุขภาพโรงเรียนบ้านปลักหว้า ต.ท่าแพ
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
องค์การบริหารส่วนตำบลท่าแพ
กลุ่มคน
๑. นางอินทิราทองเกื้้อ
๒. นางนิตยา แหอะหลี
๓. นางสาวสุทธิรัตน์ นุ้ยเด็น
๔. นางสะหยาด เหมซ๊ะ
๕. นางนันทิยา แดวากม
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพิ่มการมีกิจกรรมทางกายที่เพียงพอในเด็กและวัยรุ่น
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของเด็กและวัยรุ่นอายุ 5-17 ปี ที่มีกิจกรรมทางกายเพียงพอ (ระดับปานกลางถึงมาก อย่างน้อยที่สุด 60 นาทีต่อวัน)
    ขนาดปัญหา 65.00 เป้าหมาย 80.00
  • 2. เพิ่มการเรียนการสอนในลักษณะ Active learning และ Active play ในโรงเรียนและศูฯย์เด็กเล็ก
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของกิจกรรมในโรงเรียนและศูนย์พัฒนาเด็กเล็กที่มีการเรียนการสอนและการเล่นแบบกระฉับกระเฉง (Active play Active learning)
    ขนาดปัญหา 70.00 เป้าหมาย 80.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. จัดตั้งคณะทำงานและประชุมคณะทำงานโครงการ 20 คน จำนวน 3 ครั้ง
    รายละเอียด

    ประชุมคณะทำงานโครงการ 20 คน จำนวน 3 ครั้ง
    ครั้งที่ 1 เพื่อชี้แจงทำความเข้าใจโครงการ รวมถึงการแบ่งบทบาทหน้าที่
    ครั้งที่ 2 เพื่อวางแผนและออกแบบกิจกรรมทางกายของเด็กนักเรียนโรงเรียนบ้านตะโล๊ะใส
    ครั้งที่ 3 เพื่อพูดคุยแลกเปลี่ยนเรียนรู้ และติดตามความก้าวหน้าในการดำเนินกิจกรรม
    รายละเอียดค่าใช้จ่าย
    - ค่าอาหารว่าง 35 บาท* 20 คน3 ครั้ง = 2,100 บาท
    - ค่าวัสดุอุปกรณ์ 500 บาท 3 ครั้ง = 1,500 บาท

    งบประมาณ 3,600.00 บาท
  • 2. สำรวจข้อมูลพฤติกรรมการทำกิจกรรมทางกายของนักเรียนโรงเรียนบ้านปลักหว้า
    รายละเอียด

    สำรวจข้อมูลพฤติกรรมการทำกิจกรรมทางกายของนักเรียนโรงเรียนบ้านปลักหว้าทั้งก่อนเริ่มโครงการและก่อนสิ้นโครงการ
    รายละเอียดค่าใช้จ่าย
    - ค่าถ่ายเอกสาร 1,000 บาท 

    งบประมาณ 1,000.00 บาท
  • 3. จัดเวทีคืนข้อมูลและร่วมกำหนดข้อตกลง รูปแบบกิจกรรมทางกายที่สอดคล้องกับนักเรียนโรงเรียนบ้านปลักหว้า
    รายละเอียด

    จัดเวทีคืนข้อมูลและร่วมกำหนดข้อตกลง รูปแบบกิจกรรมทางกายที่สอดคล้องกับนักเรียนโรงเรียนบ้านปลักหว้า โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อ
    - คืนข้อมูลผลการสำรวจพฤติกรรมการทำกิจกรรมทางกายของนักเรียนโรงเรียนบ้านปลักหว้า
    - ให้ความรู้กับนักเรียนและผู้ปกครองและครูในเรื่องเกี่ยวกับประโยชน์ของการทำกิจกรรมทางกาย
    - ชี้แจงโครงการทำความเข้าใจและร่วมกำหนดข้อตกลงทั้งรูปแบบการทำงานกิจกรรมทางกาย
    รายละเอียดค่าใช้จ่าย
    - ค่าอาหารว่าง 35 บาท*230 คน = 8,050 บาท
    - ค่าวัสดุอุปกรณ์ 500 บาท
    - ค่าไวนิล 650 บาท

    งบประมาณ 9,200.00 บาท
  • 4. ปรับสภาพแวดล้อมให้เอื้อต่อการทำกิจกรรมทางกายของนักเรียนโรงเรียนบ้านปลักหว้า
    รายละเอียด

    ปรับสภาพแวดล้อมให้เอื้อต่อการทำกิจกรรมทางกายของนักเรียนโรงเรียนบ้านปลักหว้า ที่คำนึงถึงความปลอดภัย
    - มีพื้นที่และอุปกรณ์กีฬา และการออกกำลังกายอื่นที่เข้าถึงได้ง่าย
    - ปรับสนาม ลานกีฬา
    - ส่งเสริมให้เด็กเดินเท้าหรือปั่นจักยานมาโรงเรียน
    รายละเอียดค่าใช้จ่าย
    - ค่าปรับพื้นที่ในโรงเรียนบ้านปลักหว้า 5,000 บาท
    - ค่าปรับพื้นที่ถนนเพื่อให้เด็กสะดวกต่อการเดินทาง 5,000 บาท

    งบประมาณ 10,000.00 บาท
  • 5. เวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้เพื่อสรุปบทเรียนการดำเนินงาน
    รายละเอียด

    เวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้เพื่อสรุปผลการดำเนินงาน
    - คณะทำงานรวบรวมข้อมูลและร่วมกันวิเคราะห์ข้อมูลการเปลี่ยนแปลงในด้านต่างๆ
    - การสรุปบทเรียนการดำเนินงานทั้งในส่วนผลลัพธ์ที่เกิดขึ้น ปัญหาอุปสรรค และข้อเสนอแนะ
    รายละเอียดค่าใช้จ่าย
    - ค่าอาหารกลางวัน 20 คน100 บาท = 2,000 บาท
    - ค่าอาหารว่าง 20 คน35 บาท* 2 มื้อ = 1,400 บาท
    - ค่าวิทยากร 1,200 บาท - ค่าวัสดุอุปกรณ์ 500 บาท 

    งบประมาณ 5,100.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2561 ถึง 31 สิงหาคม 2562

8.
สถานที่ดำเนินการ

โรงเรียนบ้านปลักหว้า

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 28,900.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

 

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าแพ รหัส กปท. L5287

อำเภอท่าแพ จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าแพ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าแพ รหัส กปท. L5287

อำเภอท่าแพ จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 28,900.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................