แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
นายสอแล๊ะ อับดุลรอนิงโทร XX-XXXX-XXXX
นายมะสุรี ยาโม
นางจันทรา ลีมิง
นางสาววาสนา ย๊ะห์
นายฆูไซมิง ยาโม
-
1. เพื่อเพิ่มกำลังคนและเครือข่ายเพื่อการเฝ้าระวังยาเสพติดในชุมชนตัวชี้วัด : กำลังคนและเครือข่ายเพื่อการเฝ้าระวังยาเสพติดในชุมชน เพิ่มขึ้นเป็น(คน)ขนาดปัญหา 20.00 เป้าหมาย 30.00
- 1. โครงการเยาวชนรุ่นใหม่ ห่างไกลยาเสพติด หมู่ที่ 2 บ้านบอเกาะรายละเอียด
1.ประชุมมอบหมายภาระหน้าที่และความรับผิดชอบของโครงการ/ค่าอาหารว่าง จำนวน 20 คน ๆละ 25 บาท เป็นเงิน 1,250 บาท 2.ติดต่อประสานงานกับวิทยากร/วิทยากร 2 คน ระยะเวลา 6 ชม.ๆ ละ 300 บาท เป็นเงิน 3,600 บาท 3.จัดทำป้ายไวนิล ขนาด 1 x 3 เมตร จำนวน 4 ป้าย ๆ ละ 750 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท 4.กิจกรรมฝึกอบรม หัวข้อวิชาในการอบรม/จำนวนผู้เข้าร่วมโครงการ 50 คน เป็นระยะเวลา 2 วัน ค่าอาหารกลางวันคนละ 50 บาท เป็นเงิน 5,000 บาท ค่าอาหารว่างคนละ 25 บาท เป็นเงิน 2,500 บาท 4.1. ความหมายของยาเสพติดและประเภทยาเสพติด จำนวน 1 ชั่วโมง
4.2 โทษของยาเสพติดประเภทต่างๆจำนวน 1 ชั่วโมง
4.3 สาเหตุของการติดยาเสพติด จำนวน 1 ชั่วโมง
4.4 อันตรายและผลกระทบของยาเสพติด จำนวน 1 ชั่วโมง
4.5 การป้องกันยาเสพติดจำนวน 1 ชั่วโมง 4.6 การเเพร่ระบาดของยาเสพติดในโรงเรียน จำนวน 1 ชั่วโมง 5.ขั้นสรุปและประเมินผลการจัดกิจกรรมโครงการ
5.1 สอบถามประเมินความพึงพอใจต่อการดำเนินงาน/ค่าแบบสอบถาม จำนวน 50 ชุดๆละ 5 บาท เป็นเงิน 250 บาท 5.2 สังเกตการณ์เปลี่ยนแปลง พฤติกรรมผู้เข้ารับการฝึกอบรม
5.3 ดำเนินการประเมินและสรุปผลการดำเนินงาน
5.4 รายงานผลการดำเนินงานให้ผู้บริหารทราบงบประมาณ 15,600.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 30 กรกฎาคม 2561 ถึง 31 สิงหาคม 2561
หมู่ที่ 2 บ้านบอเกาะ ตำบลสากอ อำเภอสุไหงปาดี จังหวัดนราธิวาส
รวมงบประมาณโครงการ 15,600.00 บาท
- เยาวชน มีภูมิคุ้มกันยาเสพติดและ ได้รับรู้รับทราบถึงปัญหาและพิษภัยของยาเสพติด
- มีเครือข่ายเยาวชนในการป้องกันและแก้ไขต่อต้านยาเสพติด
- เยาวชนมีจิตสำนึก มีความรู้ความเข้าใจ และตระหนักถึงพิษภัยยาเสพติดที่มีผลต่อร่างกาย สุขภาพอนามัย และส่งผลกระทบต่อปํญหาสังคมตลอดจนความมั่นคงของชาติ
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................