แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.มะต้อง รหัส กปท. L3501
อำเภอพรหมพิราม จังหวัดพิษณุโลก
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
นายสุรัตน์จันทร์ภักดี
นายทวีปเต่าทองคำ
นางพนมสุขวิญญา
นางจุรีรัตน์เพิ่มทรัพย์
นางละเมียดห่อมา
นายบุญล้อมสิงห์ศรี
นางอรุณสีสุกใส
นางเบญจาน้อยเกิด
นางมาลีนีย์สิงห์ศรี
สถานะการโรคไข้เลือดออกในตำบลมะต้องในปี2558พบผู้ป่วย 8 ราย อัตราป่วย 97.93 ต่อแสนประชากรปี 2559พบผู้ป่วย 3 ราย อัตราป่วย36.72 ต่อแสนประชากรและปี 2560พบผู้ป่วยจำนวน 10 รายอัตราป่วย 122.41 ต่อแสนประชากร
-
1. เพื่อแก้ปัญหาประชาชนที่ได้รับผลกระทบจากภาวะไข้เลือดออกระบาดตัวชี้วัด : ร้อยละของการแก้ปัญหาประชาชนที่ได้รับผลกระทบจากไข้เลือดออกระบาด(คน)ขนาดปัญหา 10.00 เป้าหมาย 5.00
- 1. 1.อบรมฟื้นฟูความรู้ทีมเฝ้าระวังสอบสวนเคลื่อนที่เร็ว SRRT หมู่บ้านละ 5 คน 12 หมู่บ้านจำนวน 60 คนรายละเอียด
1 กิจกรรมอบรมฟื้นฟูทีมเฝ้าระวังสอบสวนเคลื่อนที่เร็ว (SRRT) หมู่บ้านละ 5 คน x 12 หมู่บ้าน จำนวน 60 คน - ค่าอาหารกลางวัน อาหารว่าง และเครื่องดื่ม สำหรับผู้เข้ารับการอบรม จำนวน 60 คน ๆ ละ130 บาท เป็นเงิน 7,800 บาท - ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 2 คน ๆ ละ 1,200 บาท เป็นเงิน 2,400 บาท - ค่าป้ายไวนิลจัดอบรม จำนวน 1 ป้าย เป็นเงิน 500 บาท - ค่าวัสดุในการจัดอบรม (สมุดปกอ่อน,ปากกา,แฟ้มใส่เอกสาร) จำนวน 60 คน ๆ ละ 20 บาท เป็นเงิน 1,200 บาท
งบประมาณ 11,900.00 บาท - 2. ประชาสัมพันธ์การดำเนินงาน ตามโครงการควบคุมป้องกันโรคไข้เลือดออกรายละเอียด
- ค่าป้ายไวนิลรณรงค์ หมู่บ้านละ 1 ป้าย ๆ ละ 500 บาท จำนวน 12 ป้าย เป็นเงิน 6,000 บาท
งบประมาณ 6,000.00 บาท - 3. กิจกรรมการรณรงค์ทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ลูกน้ำยุงลายและสิ่งแวดล้อมในชุมชน วัด โรงเรียน ศูนย์เด็กเล็กและหน่วยราชการในพื้นที่ จำนวน 2 ครั้งรายละเอียด
- ค่าเครื่องดื่มและอาหารว่าง สำหรับผู้เข้าร่วมรณรงค์ทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ลูกน้ำยุงลายในหมู่บ้าน หมู่ละ 50 คน ๆ ละ 25 บาทจำนวน 2 ครั้ง จำนวน 12 หมู่บ้าน เป็นเงิน 30,000 บาท - ค่าไฟฉายแบบชาร์จไฟฟ้าสำหรับสำรวจลูกน้ำยุงลาย (รพ.สต.บ้านหางไหล) จำนวน 97 อัน ๆ ละ 120 บาท เป็นเงิน 11,640 บาท
- ค่าถ่ายเอกสารแบบสำรวจลูกน้ำยุงลาย จำนวน 2,500 แผ่น ๆ ละ 0.50 บาท เป็นเงิน 1,250 บาท - ค่าถ่ายเอกสารแผ่นพับให้ความรู้เรื่องโรคไข้เลือดออก จำนวน 3,000 แผ่น ๆ ละ 1 บาท เป็นเงิน 3,000 บาทงบประมาณ 45,890.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มกราคม 2561 ถึง 30 กันยายน 2561
หมู่ 1 - หมู่ 12ตำบลมะต้องอำเภอพรหมพิรามจังหวัดพิษณุโลก
รวมงบประมาณโครงการ 63,790.00 บาท
- อัตราการเกิดโรคน้อยกว่า 50 ต่อแสนประชากร
- ไม่มีอัตราป่วยตายด้วยโรคไข้เลือดออก
- ค่าดัชนีลูกน้ำยุงลาย House Index น้อยกว่าหรือเท่ากับ 10 (HI ≤10) และค่า Container Index เท่ากับ 0 (CI = 0)
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.มะต้อง รหัส กปท. L3501
อำเภอพรหมพิราม จังหวัดพิษณุโลก
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.มะต้อง รหัส กปท. L3501
อำเภอพรหมพิราม จังหวัดพิษณุโลก
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................