กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คูหา รหัส กปท. L5254

อำเภอสะบ้าย้อย จังหวัดสงขลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการล่องควนร่วมใจ ห่างไกลยาเสพติด
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box
กลุ่มประชาชน
กลุ่มดาหลาคูหา
กลุ่มคน
1. นางสาวสุภาวรรณ์ ใบเย็มหมะ 088-4894298
2. นางสาวสุมัยนี สะอะ
3. นางสาวเนาวรัตน์ลาภนำความเจริญ
4. นายมะรอพี มะเย๊าะ
5. นายแวอุเซ็งบินแวยุโซ๊ะ
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อลดจำนวนผู้เสพรายใหม่วัยเด็กและเยาวชนอายุไม่เกิน 25 ปี
    ตัวชี้วัด : จำนวนผู้เสพรายใหม่วัยเด็กและเยาวชนอายุไม่เกิน 25 ปี ลดลงเหลือ(คน)
    ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 30.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประชุมคณะทำงานเพื่อกำหนดแผนและแนวทางในการดำเนินงาน
    รายละเอียด

    ประชุมคณะทำงานเพื่อกำหนดแผนและแนวทางในการดำเนินงาน โดยการประชุมชี้แจงทำความเข้าใจกับผู้นำชุมชน ผู้นำศาสนา คณะกรรมการหมู่บ้าน บ้านล่องควน จำนวน 10 คน เพื่อกำหนดแผนและแนวทางในการดำเนินงานร่วมกัน

    1. ค่าอาหารกลางวัน 10 คน คนละ 50 บาท เป็นเงิน 500 บาท

    2. ค่าอาหารว่าง จำนวน 10 คน คนละ 25 บาท จำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน 500 บาท

    งบประมาณ 1,000.00 บาท
  • 2. ลงพื้นที่สำรวจข้อมูลการใช้สารเสพติดของเยาวชนในชุมชน
    รายละเอียด

    ลงพื้นที่สำรวจข้อมูลการใช้สารเสพติดของเยาวชนในชุมชน จำนวน 60 คน เพื่อสำรวจข้อมูลการใช้สารเสพติด ประเภท ระดับความรุนแรง และความต้องการของกลุ่มเยาวชน

    1. ค่าจัดทำเอกสารแบบสำรวจ จำนวน 60 ชุด ชุดละ 10 บาท เป็นเงิน 600 บาท
    2. ค่าตอบแทนผู้สำรวจข้อมูล จำนวน 6 คน คนละ 200 บาท เป็นเงิน 1200 บาท
    3. ค่าจัดทำเอกสารรายงานผลการสำรวจข้อมูล จำนวน 3 เล่ม เล่มละ 100 บาท เป็นเงิน 300 บาท
    งบประมาณ 2,100.00 บาท
  • 3. เวทีคืนข้อมูลและวิเคราะห์ข้อมูลสถานการณ์ยาเสพติดในชุมชน
    รายละเอียด

    จัดเวทีคืนข้อมูลที่ได้จากการสำรวจและร่วมกันวิเคราะห์ข้อมูลสถานการณ์ยาเสพติดในชุมชน

    1. ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 20 คน คนละ 50 บาท เป็นเงิน 1000 บาท

    2. ค่าอาหารว่าง จำนวน 20 คน คนละ 25 บาท จำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน 1000 บาท

    3. ค่าเอกสาร จำนวน 20 ชุด ชุดละ 25 บาท เป็นเงิน 500 บาท

    4. ค่าจัดรายงานผลการวิเคราะห์ข้อมูลสถานการณ์ยาเสพติดในชุมชน จำนวน 3 เล่ม เล่มละ 100 บาท 300 บาท

    งบประมาณ 1,800.00 บาท
  • 4. อบรมเชิงปฏิบัติการพัฒนาศักยภาพเยาวชนให้มีทักษะชีวิตและมีจิตสาธารณะ
    รายละเอียด

    อบรมเชิงปฏิบัติการพัฒนาศักยภาพเยาวชนให้มีทักษะชีวิตและมีจิตสาธารณะ

    1. ค่าอาหารกลางวัน จำนวน ุ60 คน คนละ 50 บาท เป็นเงิน 3000 บาท

    2. ค่าอาหารว่าง จำนวน 60 คน คนละ 25 บาท จำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน 3000 บาท

    3. ค่าเอกสารประกอบการอบรม จำนวน ุ60 ชุด ชุดละ 10 บาท เป็นเงิน 600 บาท

    4. ค่าตอบแทนวิทยากร ชั่วโมงละ 600 บาท จำนวน 5 ชั่วโมง เป็นเงิน 3000 บาท

    งบประมาณ 9,600.00 บาท
  • 5. จัดทำข้อตกลงร่วมกันของชุมชนในการป้องกันและแก้ไขปัญหายาเสพติด
    รายละเอียด

    ผู้นำศาสนา ผู้นำชุมชน ชาวบ้าน และตัวแทนเยาวชน ร่วมกันจัดทำข้อตกลงร่วมกันของชุมชนในการป้องกันและแก้ไขปัญหายาเสพติด

    1. ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 20 คน คนละ 50 บาท เป็นเงิน 1000 บาท

    2. ค่าอาหารว่าง จำนวน 20 คน คนละ 25 บาท จำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน 1000 บาท

    งบประมาณ 2,000.00 บาท
  • 6. จัดทำสื่อรณรงค์ประชาสัมพันธ์ข้อตกลงของชุมชนในการป้องกันและแก้ไขปัญหายาเสพติด
    รายละเอียด

    จัดทำป้ายไวนิลประชาสัมพันธ์ข้อตกลงของชุมชนในการป้องกันและแก้ไขปัญหายาเสพติด ติดตั้งในบริเวณหมู่บ้าน จำนวน 6 จุด

    1. ค่าจัดทำป้ายไวนิล จำนวน 6 แผ่น แผ่นละ 500 บาท เป็นเงิน 3000 บาท
    งบประมาณ 3,000.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มิถุนายน 2562 ถึง 31 สิงหาคม 2562

8.
สถานที่ดำเนินการ

ม.6 บ้านล่องควน ต.คูหา อ.สะบ้าย้อย จ.สงขลา

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 19,500.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. เกิดคณะทำงานด้านการป้องกันและเเก้ไขปัญหายาเสพติดในชุมชน
  2. ทราบข้อมูลสถานการณ์ยาเสพติดในชุมชน
  3. เยาวชนมีทักษะชีวิตและจิตสาธารณะเพิ่มขึ้น
  4. เกิดข้อตกลงของชุมชนในการป้องกันและแก้ไขปัญหายาเสพติด
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คูหา รหัส กปท. L5254

อำเภอสะบ้าย้อย จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.คูหา
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คูหา รหัส กปท. L5254

อำเภอสะบ้าย้อย จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 19,500.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................