แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1 ซียะห์ดิง
2อาซีเยาะกาเจ
3อาอีเซาห์บราเห็ง
4แอเสาะอีแต
5มะซากีเจ้ะบู
จากการสำรวจข้อมูลจำนวนประชากรอายุมากกว่า 25 ปี ในหมู่ที่ 4 มีทั้งหมด 250 คนผู้รับผิดชอบโครงการได้สำรวจอัตราการสูบบุหรีในกลุ่มอายุมากกว่า 25 ปี จำนวน 60 คน พบว่าสูบบุหรี่จำนวน 40 คน คิดเป็นร้อยละ 67 เป็นผู้สูบรายใหม่ 10 คน และมีคนที่เลิกบุหรี่สำเร็จ 5 คน คิดเป็นร้อยละ 3 ของคนที่สูบบุหรี่ทั้งหมด
-
1. เพื่อลดอัตราการสูบยาสูบของเด็กและเยาวชนตัวชี้วัด : อัตราการสูบบุหรี่ของเด็กและเยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปี ลดลงเหลือ(ร้อยละ)ขนาดปัญหา 66.67 เป้าหมาย 30.00
-
2. เพื่อลดจำนวนผู้สูบบุหรี่รายใหม่ในกลุ่มเด็ก-เยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปีตัวชี้วัด : จำนวนผู้สูบบุหรี่รายใหม่ในกลุ่มเด็ก-เยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปี ลดลงเหลือ (คน)ขนาดปัญหา 10.00 เป้าหมาย 0.00
-
3. เพื่อเพิ่มอัตราการเลิกบุหรี่ได้สำเร็จติดต่อกันนานเกิน 6 เดือน โดยไม่กลับไปสูบซ้ำตัวชี้วัด : อัตราการเลิกบุหรี่ได้สำเร็จติดต่อกันนานเกิน 6 เดือนโดยไม่กลับไปสูบซ้ำเพิ่มขึ้นเป็น(ร้อยละ)ขนาดปัญหา 3.00 เป้าหมาย 10.00
- 1. อบรมใหความรู้เรื่องโทษของบุหรี่แก่เยาวชนรายละเอียด
-ค่าอาหารประชุมเยวชนจำนวน60คนๆละ50บาท3000บาท -ค่าอาหารว่างจำวน60คนๆละ2มื้อๆละ25บาท3000บาท -ค่าวัสดุในการอบรมจำนวน60คนๆละ60บาท3600บาท -ค่าตอบแทนวิทยากรจำนวน6ชม.ๆละ300บาท1800บาท
งบประมาณ 11,400.00 บาท - 2. พี่สอนน้องโดยการสร้างเยาวชนต้นแบบในการลดเลิกบุหรี่รายละเอียด
1 คัดเลือกเยาวชนที่สูบบุหรี่ เป็นเยาวชนต้นแบบเลิกบุหรี่
2 มอบเกียรติบัตรแก่เยาวชนต้นแบบค่าจัดทำเกียรติบัตร จำนวน 1,000 บาท
3 เยาวชนต้นแบบ เป็นพี่เลี้ยงในการเลิกบุหรี่แก่กลุ่มเป้าหมายติดตาม ประชุมกลุ่ม จำนวน 3ครั้ง ๆละ 40 คน1 ค่าอาหารว่าง 25 บาทX 40 คนรวม1,000 บาทงบประมาณ 2,000.00 บาท - 3. บรรยายธรรมทางศาสนาแก่กรรมการมัสยิดรายละเอียด
1รับสมัครผู้นำศาสนา กรรมการมัสยิด เข้าร่วมโครงการลดบุหรี่ เพื่อสร้างผู้นำศาสนาต้นแบบเลิกบุหรี่ ค่าใช้จ่าย
1. ค่าวิทยากรจำนวน 1,200 บาทงบประมาณ 1,200.00 บาท - 4. สร้างมาตรการละเลิกสูบบุหรี่ในมัสยิดรายละเอียด
1.ประชุมชี้แจงการกำหนดมาตรการการละเลิกสูบบุหรี่ในมัสยิดในวันศุกร์ 2 ทำป้ายประกาศเลิกบุหรี่ 3 กำหนดโทษผู้ที่ฝ่าฝืนกฏโดยการ ให้ล้างห้องน้ำมัสยิด และทำความสะอาดรอบ ๆ มัสยิด
งบประมาณ 0.00 บาท - 5. จัดตั้งกลุ่ม เยาวชนลางาเลิกบุหรี่รายละเอียด
1 จัดตั้งชมรม
งบประมาณ 0.00 บาท - 6. ติดตามประเมินผลรายละเอียด
1ติดตามเยี่ยมบ้านเยาวชนเป้าหมาบโดยการสอบถามสมาชิกในครอบครัว 2สังเกตพฤติกรรมเยาวชนเป้าหมาย 3แนะนำปรึกษาโดยผู้นำและเยาวชนต้นแบบ 4สร้างขวัญและกำลังใจเชิดชูเกียรติเจาวชนที่เลิกได้ 5 รายงานผลการดำเนินการ ค่าวัสดุในการเยี่ยมบ้าน
งบประมาณ 2,000.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 22 พฤศจิกายน 2561 ถึง 22 พฤศจิกายน 2561
หมู่ที่4 บ้านบาละแต
รวมงบประมาณโครงการ 16,600.00 บาท
เด็กและเยาวชนไม่สูบบุหรี่เพิ่ม เด็กและเยาวชนได้รู้ถึงโทษของบุหรี่ มีบุคลคลต้นแบบเยาวชน ต้นแบบในการเลิกบุหรี่ทำให้เยาวชนสูบบุหรี่ลดลง
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................