กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บูกิต รหัส กปท. L2479

อำเภอเจาะไอร้อง จังหวัดนราธิวาส

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
คนบ้านไอร์สะเตียร่วมใจต้านภัยยาเสพติด
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
กลุ่มสมาคมจิตอาสาตำบลบูกิต
กลุ่มคน
น.ส รอกีเยาะสาเมาะ
น.ส ประพานาวัง
นาง ธนาพร แซ่กี่
น ส มัสนะ เมาะสู
นาง สอนแซ่กี่
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อเพิ่มกิจกรรมที่ชุมชนมีส่วนร่วมในการจัดการควบคุมยาเสพติด ทั้งด้านการป้องกัน การรักษาในระยะเริ่มต้น ถึงการรักษาแบบการถอนพิษยาและการดูแลไม่ให้กลับไปเสพซ้ำ
    ตัวชี้วัด : กิจกรรมที่ชุมชนมีส่วนร่วมในการจัดการควบคุมยาเสพติด ทั้งด้านการป้องกัน การรักษาในระยะเริ่มต้น ถึงการรักษาแบบการถอนพิษยาและการดูแลไม่ให้กลับไปเสพซ้ำเพิ่มขึ้นเป็น(กิจกรรม)
    ขนาดปัญหา 5.00 เป้าหมาย 5.00
  • 2. เพื่อเพิ่มจำนวนผู้ที่ได้รับการการตรวจคัดกรอง การประเมิน การวินิจฉัยและการวางแผนให้ความช่วยเหลือ
    ตัวชี้วัด : จำนวนผู้ที่ได้รับการการตรวจคัดกรอง การประเมิน การวินิจฉัยและการวางแผนให้ความช่วยเหลือ เพิ่มขึ้นเป็น(คน)
    ขนาดปัญหา 20.00 เป้าหมาย 20.00
  • 3. เพิ่มเยาวชนกลุ่มเสพเข้าสู่กระบวนการบำบัด
    ตัวชี้วัด : จำนวนของเยาวชนกลุ่มเสพที่เข้าสู่ดระบวนการบำบัดเพิ่มขึ้น
    ขนาดปัญหา 20.00 เป้าหมาย 20.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประชาสัมพันธิ์รงณค์ต้านภัยยาเสพติดในชุมชน
    รายละเอียด
    • จัดกิจกรรมประชาสัมพันธิ์รงณค์ต้านภัยยาเสพติดในชุมชน โดยมีเด็ก และเยาวชน ร่วมกิจกรรม - ป้ายใวนิล 1.2 ม. x 2.4 ม. = 720 บาท
    งบประมาณ 720.00 บาท
  • 2. พัฒนากลุ่มเยาวชนห่างไกลยาเสพติด
    รายละเอียด

    -พูดคุยให้ความรู้ความรุ้ภัยยาเสพติด _พัฒนาทักษะชีวิต _ร่วมคิดรุปแบบกิจกรรมจิตอาสา

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 3. พาน้องๆเยาวชนเดินรณรงค์
    รายละเอียด

    พาน้องๆเยาวชนเดินรณรงค์

    • โฟมเบอร์ดเดินรณรงค์ 10 แผ่นแผ่นละ 100 x 10 = 1000บาท
    • ค่าอาหารว่าและเครื่องดื่มจำนวน 50 คน x 25 บาท =1250 บาท
    งบประมาณ 2,250.00 บาท
  • 4. จัดอบรม 1 วัน
    รายละเอียด

    จัดอบรมให้ความรู้ ความรู้และห่างไกลยาเสพติด
    จำนวนเงินงบประมาณของกิจกรรม (บาท) 8,500.00

    กิจกรรมที่ 5 ติดตามผล เยาวชนที่เลิกยาเสพติด

    • ค่าวิทยากร 1ชม x 600 บาท x 5 ชม = 3,000 บาท

    • ค่าอาหารว่าง 50 คน x 25 บาท x 2 ครั่ง = 2,500 บาท

    • อาหารกลางวัน50 คน x 60 บาท = 3,000 บาท

    งบประมาณ 8,500.00 บาท
  • 5. ติดตามผล เยาวชนที่เลิกยาเสพติด
    รายละเอียด

    ติดตามเยี่ยมกลุ่มเสพ ที่เลิกยาเสพติด ไม่ใช้งบ

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 6. เพิ่มทักษะ พี่ไม่ทิ้งน้อง
    รายละเอียด
    • ติดตามผล 2 เดือน / ครั้ง โดยมี 5 คน
    • ดูแลน้องเยาวชน 10 ต่อ 1 คนผู้ติดตาม
    • โดยใช้งบครั้งละ 100 ต่อคน x 5คนx2 ครั้ง = 1000
    งบประมาณ 1,000.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2561 ถึง 30 กันยายน 2561

8.
สถานที่ดำเนินการ

พื้นที่บ้านไอร์สะเตียหมู่ที่ 8 ต.บูกิต อ.เจาะไอร้อง จ.นราธิวาส

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 12,470.00 บาท

หมายเหตุ : จิกกรรมงบนี้จัดค่ายไห้ความรุ้และเยี้ยมติดตาม 1.ประชาสัมพันธิ์รงณค์ต้านภัยยาเสพติดในชุมชน 2.พัฒนากลุ่มเยาวชนห่างไกลยาเสพติด 3.จัดอบรมความรุ้ภัยยาเสพติด -พัฒนาทักษะชีวิต -ร่วมคิดรุปแบบกิจกรรมจิตอาสา 4.พาน้องๆเยาวชนเดินรณรงค์ 5.ความรู้และห่างไกลยาเสพติด 6.ติดตามผล เยาวชนที่เลิกยาเสพติด 7.เพิ่มทักษะ พี่ไม่ทิ้งน้อง 8. ประเมินผลโครงการ

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1 ชุมชนมีส่วนร่วมในการจัดการควบคุมยาเสพติด ทั้งด้านการป้องกัน การรักษาในระยะเริ่มต้น ถึงการรักษาแบบการถอนพิษยาและการดูแลไม่ให้กลับไปเสพซ้ำ 2 ผู้ที่ได้รับการการตรวจคัดกรอง การประเมิน การวินิจฉัยและการวางแผนให้ความช่วยเหลือ มีเครือข่ายนักเรียนในการป้องกันและแก้ใขต่อต้านยาเสพติด 3 เยาวชนกลุ่มเสพเข้าสู่กระบวนการบำบัดเพิ่มขึ้น 4 เยาวชนมีจิตสำหนึก มีความรู้ความเข้าใจและตระหนักถึงพิษภัยยพติด

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บูกิต รหัส กปท. L2479

อำเภอเจาะไอร้อง จังหวัดนราธิวาส

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.บูกิต
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บูกิต รหัส กปท. L2479

อำเภอเจาะไอร้อง จังหวัดนราธิวาส

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 12,470.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................