แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
นาย.ดุลรอซะห์ มะฆา(หน.โครงการ)
นาย.อับดุลการี ซารานา
นาย.รอกือลัง ตาเย๊ะ
นาย.วสันต์ แวดอเล๊าะ
นางสาว.พาตีฮะห์ ตาเล๊ะ
สถานการณ์ปัจจุบันณ.คือ ลดปริมาณคนสูบให้ลดลงของชุมชน ต้านเด็กแะเยาวชน ให้ไกลยาสูบ
-
1. เพื่อลดอัตราการสูบยาสูบของเด็กและเยาวชนตัวชี้วัด : อัตราการสูบบุหรี่ของเด็กและเยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปี ลดลงเหลือ(ร้อยละ)ขนาดปัญหา 30.00 เป้าหมาย 20.00
-
2. เพื่อลดจำนวนผู้สูบบุหรี่รายใหม่ในกลุ่มเด็ก-เยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปีตัวชี้วัด : จำนวนผู้สูบบุหรี่รายใหม่ในกลุ่มเด็ก-เยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปี ลดลงเหลือ (คน)ขนาดปัญหา 30.00 เป้าหมาย 20.00
-
3. เพื่อลดอัตราการได้รับควันบุหรี่มือสองที่บ้านตัวชี้วัด : อัตราการได้รับควันบุหรี่มือสองที่บ้านของตนเองลดลงเหลือ(ร้อยละ)ขนาดปัญหา 82.00 เป้าหมาย 50.00
-
4. เพื่อเพิ่มจำนวนอาสาสมัครและเครือข่ายคนทำงานเพื่อการจัดการควบคุมยาสูบในชุมชนตัวชี้วัด : จำนวนอาสาสมัครและเครือข่ายคนทำงานเพื่อการจัดการควบคุมยาสูบ เพิ่มขึ้นเป็น(คน)ขนาดปัญหา 4.00 เป้าหมาย 6.00
- 1. ค่ายอบรมให้ความรู้โทษพิษภัยของบุหรี่และยาเวพติดให้กับเด็กกลุ่มก่อนเสียงรายละเอียด
ค่ายอบรมให้ความรู้โทษพิษภัยของบุหรี่และยาเวพติดให้กับเด็กกลุ่มก่อนเสียง๒ วัน ๑ คืน เด็กอายุ อายุ ๘ - ๑๕ปั ในพื้นที่ ม. 6 บ้านบาโงอาแซ จำนวน ๘๐ คน
จัดในศูนย์โรงเรียนตาดีกา/บริเวณมัสยิดในชุมชน อบรมให้ความรู้โทษพิษภัยของบุหรี่ อบรมให้ความรู้หลักศาสนา วิชาตอบแทนบุญคุณพ่อแม รายละเอียดค่าใช้จ่าย - ค่าอาหาร ๔ มื้อๆ ละ ๔๐ บาท จำนวน ๘๐ คนเป็นเงิน ๑๒,๐๐๐ บาท - อาหารว่าง ๔ มื้อๆ๒๐ บาทจำนวน ๘๐ คน เป็นเงิน๖,๐๐๐ บาท - ค่าตอบแทนวิทยากรยาเสพติด ๘ ชั่วโมงๆ ละ ๓๐๐ บาทเป็นเงิน ๒,๔๐๐ บาท - วิทยากรศาสนา ๔ ชั่วโมงๆ ละ ๓๐๐ บาทเป็นเงิน ๑,๒๐๐ บาท - ป้ายประชาสัมพันธ์โครงการ ๑.๒x๒.๔ ๑ ใบ ๖๖๒ บาท - ค่าวัสดุอุปกรณ์ - ปากกาสี ๕ กล่องๆ ละ ๑๔๔ บาท เป็นเงิน ๗๒๐ บาท - กระดาษฟริชาร์ท ๒๔ แผ่นๆ ละ ๕ เป็นเงิน ๑๒๐ บาทงบประมาณ 22,382.00 บาท - 2. ติดตามและทบทวนเด็กเยาวชนที่ผ่านค่ายรายละเอียด
ลงติดตามเด็กที่ผ่านค่ายในโรงเรียนตาดีกาเดือนละ ๑ ครั้ง 3 เดือน ให้ความรู้โทษพิษภัยยาเสพติดและบุหรี่ ทบทวนคำปฎิญาน เพื่อปลุกปันให้กับเด็กๆ รายละเอียดค่าใช้จ่าย - ค่าทำเอกสารการติดตาม จำนวน 80 ชุด ๆ ละ 15 บาท เป็นเงิน 1200 บาท - ค่าตอบแทนในการลงติดตาม จำนวน 4 คน ๆ ละ 150 บาท จำนวน 3 ครั้ง เป็นเงิน 1800 บาท
งบประมาณ 3,000.00 บาท - 3. ประชุมรับรอง/คักแยกจิตอาสาเฝ้าระวังปัญหายาเสพติดรายละเอียด
ดำเนินการประชุมสมาชิกกลุ่มดาหลา เพื่อวางแผน วิเคราะห์ปัญหา/และรับรองสถานะครัวเรือน เดือนละครั้ง 1 รวม 3 ครั้ง ทำความเข้าใจวัตถุประสงค์ของการรับรองครัวเรือน ดำเนินการรับรองและคัดแยกครัวเรือนปลอดภัย สรุปสภาพปัญหายาเสพติดของสมาชิกชุมชนเข้มแข็ง สรุปผลดำเนินงานที่ผ่านมา
รายละเอียดค่าใช้จ่าย - ค่าอาหาร สมาชิกจำนวน 60 คน ๆ ละ 40 บาท เป็นเวลา 3 ครั้ง เป็นเงินทั้งสิ้น 7200 บาท - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 60 คนๆ ละ ๒๕ บาท 2 มื้อ เป็นเวลา3 ครั้ง เป็นเงิน 9000 บาท - ค่าจัดทำประกาศนียบัตร ครัวเรือนปลอดบุหรี่ จำนวน 80 ฉบับ ๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน 2000 บาทงบประมาณ 18,000.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2561 ถึง 30 กันยายน 2562
ม.6 บ้านบาโงอาแซต.ตันหยงมัส อ.ระแงะ จ.นราธิวาส
รวมงบประมาณโครงการ 43,382.00 บาท
- อัตราการสูบบุหรี่ของเด็กและเยาวชนอายุไม่เกิน 25 ปี ลดลง
- อัตราการได้รับควันบุหรี่มือสองในครัวเรือน ลดลง
- สามารถขยายเครือข่ายสมาชิก เพื่อจัดการควบคุมยาสูบ
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................