แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.นายถาวรสุวรรณรตน์ (หัวหน้าโครงการ)
2.นายนิเลาะฝาหมาน
3.นางสาวนิธิมาฝาหมาน
4.นายวิจารณ์แก้วไฝ
5.นายเอกชัยรัตนมณี
-
1. เพื่อลดอัตราการสูบยาสูบของเด็กและเยาวชนตัวชี้วัด : อัตราการสูบบุหรี่ของเด็กและเยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปี ลดลงเหลือ(ร้อยละ)ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 35.00
-
2. เพื่อลดจำนวนผู้สูบบุหรี่รายใหม่ในกลุ่มเด็ก-เยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปีตัวชี้วัด : จำนวนผู้สูบบุหรี่รายใหม่ในกลุ่มเด็ก-เยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปี ลดลงเหลือ (คน)ขนาดปัญหา 20.00 เป้าหมาย 10.00
- 1. สำรวจข้อมูลเยาวชนติดบุหรี่รายละเอียด
ใช้แบบสอบถามในการสำรวจ จำนวน 200 ชุด ค่าใช้จ่าย
- ค่าแบบสอบถาม 200 ชุด ชุดละ 5 บาท รวม 1,000 บาท
- ค่าตอบแทน อสม. 2 คน คนละ 200 บาท รวม 400 บาทงบประมาณ 1,400.00 บาท - 2. อบรมให้ความรู้เกี่ยวกับบุหรี่รายละเอียด
จัดอบรมให้ความรู้เกี่ยวกับบุหรี่ จำนวน 1 วัน จำนวนผู้เข้าอบรม 200 คน เชิญวิทยากร 1 คน ค่าใช้จ่าย
- ค่าวิทยากร จำนวน 1 คนรวมเงิน 3,000 บาท
- ค่าอาหารว่าง จำนวน 200 คน 2 มื้อ ๆ ละ 25 บาท รวมเงิน10,000 บาท
- ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 200 คน 1 มื้อ ๆ ละ 50 บาท รวมเงิน 10,000 บาท
- ค่าเอกสารประกอบการอบรม 200 ชุด ชุดละ 20 บาท รวมเงิน 400 บาทงบประมาณ 23,400.00 บาท - 3. อาสมัครร่วมใจช่วยเยาวชนเลิกบุหรี่รายละเอียด
อาสาสมัครลงสนับสนุนติดตามการเลิกบุหรี่ของเยาวชนกลุ่มเป้าหมายที่สมัครไว้ โดยการลงเยี่ยมบ้านและการหนุนเสริมการเลิกบุหรี่
งบประมาณ 0.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 เมษายน 2562 ถึง 31 พฤษภาคม 2562
หมู่ที่ 1 ต.บาโหย อ.สะบ้าย้อย จ.สงขลา
รวมงบประมาณโครงการ 24,800.00 บาท
1.เยาวชนมีความรู้เกี่ยวกับบุหรี่ 2.ลดอัตราการสูบบุหรี่ใหม่ในกลุ่มเยาวชน 3.ลดอัตราการดูดควันบุหรี่ของคนไม่สูบบุหรี่
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................