กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปูโยะ รหัส กปท. L2536

อำเภอสุไหง-โกลก จังหวัดนราธิวาส

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการพลังเยาวชนคนปูโยะ ลด ละ เลิกบุหรี่
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ชมรมจิตอาสาญาลันนันบารูตำบลปูโยะ
กลุ่มคน
1.นางสุดาวัลย์ อนุมัติศิริ (หัวหน้าโครงการ)
2.นางสาวรอมือละห์ การียา
3.นางสาวยามีล๊ะ เป๊าะแว
4.นางสาวนัตเราะ ยะโกะ
5.นางสาวมารีณี ลาเต๊ะ
6.นางซัลมา อรอุมาศ
7.นางสาวมารือแย บินเซะ
3.
หลักการและเหตุผล

สาเหตุที่เด็กสูบบุหรี่เกิดจากเข้าตามเพื่อนอยากลองขาดความอบอุ่นสังคม สาเหตุที่เกิดการเสพสารเสพติดคือเข้าเพื่อนตามเพื่อนสิ่งแวดล้อมสังคมขาดความอบอุ่นพ่อแม่ไม่สนใจ

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อลดอัตราการสูบยาสูบของเด็กและเยาวชน
    ตัวชี้วัด : อัตราการสูบบุหรี่ของเด็กและเยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปี ลดลง (ร้อยละ)
    ขนาดปัญหา 150.00 เป้าหมาย 10.00
  • 2. เพื่อลดจำนวนผู้เสพรายใหม่วัยเด็กและเยาวชนอายุไม่เกิน 25 ปี
    ตัวชี้วัด : จำนวนผู้เสพรายใหม่วัยเด็กและเยาวชนอายุไม่เกิน 25 ปี ลดลง(คน)
    ขนาดปัญหา 80.00 เป้าหมาย 10.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. พลังเยาวชนคนปูโยะ ลด ละ เลิกบุหรี่
    รายละเอียด

    จัดอบรมเด็กและเยาวชนในพื้นที่นำร่อง หมู่ที่ 1 บ้านปูโยะ เพื่อตระหนักถึงพิษภัยของบุหรี่ (จุดเริ่มต้นของยาเสพติด)ในการสกัดกั้นนักสูบหน้าใหม่ ควบคู่กับการพัฒนาศักยภาพให้สามารถเป็นแกนนำในการรณรงค์และเปิดโอกาสให้คนที่นักสูบยกมือขึ้นเพื่อเข้ารับการดูแล เพื่อ ลด ละ และเลิกสูบบุหรี่ ลักษณะค่ายเชิงปฎิบัติการ จำนวน 30 คน (ซึ่งเป้าหมายที่เข้าร่วมมีทั้งพี่เลี้ยงเยาวชนหน้าใหม่และเยาวชนที่ผ่านการสูบบุหรี่มาแล้ว)
    ค่าใช้จ่าย
    -ค่าอาหารเที่ยง จำนวน 1 มื้อ ๆ ละ 30 คน ๆ ละ 50 บาท รวม 1,500 บาท
    -ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มจำนวน 2 มื้อ ๆ ละ 30 คน ๆ ละ 25 บาท รวม 1,500 บาท
    -ค่าตอบแทนวิทยากรจำนวน4 ชั่วโมง ๆ ละ 500 บาทรวม 2,000 บาท
    -ค่าไวนิลจำนวน 1 ผืน รวม 720 บาท

    งบประมาณ 5,720.00 บาท
  • 2. แกนนำรณรงค์สร้างพื้นที่ปลอดภัย ปลอดบุหรี่
    รายละเอียด

    เยาวชนที่เข้าร่วมโครงการร่วมเป็นส่วนหนึ่งในการรรรงค์ในพื้นที่เพื่อให้ชุมชนได้รับรู้ถึงพิษภัยของบุหรี่ โดยเริ่มต้นหาอาสาสมคร "บ้านนี้มีรัก ปลอดบุหรี่" และร่วมกำหนดสถานที่เพื่อให้เกิดความปลอดภัยที่ปลอดบุหรี่ และเป็นพื้นที่ลานสร้างสรรค์ให้เยาวชนสามารถจัดกิจกรรมต่าง ๆ ที่เกิดจากกลไกหลักในพื้นที่ให้การสนับสนุน ค่าใช้จ่าย -ค่าอาหารเที่ยง จำนวน 1 มื้อ ๆ ละ 30 คน ๆ ละ 50 บาท รวม 1,500 บาท -ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มจำนวน 1 มื้อ ๆ ละ 30 คน ๆ ละ 25 บาท รวม 750 บาท -ค่าวัสดุในการรณงค์ พร้อมแผ่นพับประชาสัมพันธ์เขตห้ามสูบบุหรี่ในบ้านเรือน จำนวน 2,000 บาท -ค่าไวนิลประชาสัมพันธ์เขตปลอดบุหรี่ 3 ผืน (โรงเรียนบ้านลาแล,มัสยิดนูรุลฮูดา,โรงเรียนตาดีกานูรุลฮูดา รวม 1,500 บาท

    งบประมาณ 5,750.00 บาท
  • 3. ประคองรักให้อาสาสมัครลด ละ เลิกบุหรี่
    รายละเอียด

    ทำประชาคมร่วมกันเพื่อให้เกิดกติกาในการสนับสนุนให้เยาวชนที่เป็นอาสาสมัครลด ละ เลิกบุหรี่ "ชันชีเยาวชนชุมชนปลอดบุหรี่ โดยเน้น "เด็กคิด เด็กนำ เด็กทำ ผู้ใหญ่หนุน" ผู้เข้าร่วม ประกอบด้วย กลไกในพื้นที่เช่น อีหม่าม ผู้ใหญ่ นายก อบต. รวม 10 คน คณะทำงาน 10 คน แกนนำเยาวชน 10 คน เยาวชนอาสาสมัคลด ละ เลิกบุหรี่ 10 คนรวม 40 คน -ค่าใช้จ่าย -ค่าอาหารเที่ยง จำนวน 1 มื้อ ๆ ละ 40 คน ๆ ละ 50 บาท รวม 2,000 บาท -ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มจำนวน 1 มื้อ ๆ ละ 40 คน ๆ ละ 25 บาท รวม 1,000 บาท -ค่าตอบแทนวิทยากรจำนวน 4 ชั่วโมง ๆ ละ 500 บาทรวม 2,000 บาท -ค่าไวนิลจำนวน 1 ผืน รวม 1,000 บาท -ค่าวัสดุ รวม 1,000 บาท

    งบประมาณ 7,000.00 บาท
  • 4. ติดตามและประเมินผลอาสาสมัครเยาวชนโครงการ
    รายละเอียด

    สรุปผลการติดตามโดยการนำเสนอข้อมูลและถอดบทเรียน

    งบประมาณ 1,500.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2562 ถึง 30 กันยายน 2562

8.
สถานที่ดำเนินการ

ม.1 ต.ปูโยะ อ.สุไหงโก-ลก จ.นราธิวาส (นำร่อง)

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 19,970.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

ลดจำนวนผู้สูบบุหรี่รายเดิม และสกัดกั้นผู้สูบบุหรี่หน้าใหม่

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปูโยะ รหัส กปท. L2536

อำเภอสุไหง-โกลก จังหวัดนราธิวาส

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปูโยะ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปูโยะ รหัส กปท. L2536

อำเภอสุไหง-โกลก จังหวัดนราธิวาส

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 19,970.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................