กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ผดุงมาตร รหัส กปท. L2477

อำเภอจะแนะ จังหวัดนราธิวาส

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
ผดุงมาตรสร้างสุข มีเกราะป้องกันยาเสพติด
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ชมรมจิตอาสาเมืองดาหลา ต.ผดุงมาตร
กลุ่มคน
1.นายมะรอกี อาลี
2.นายมะซุกรี อาแว
3.น.ส.สือนะห์ มะเซ็ง
4.นายสาแลแม กะนา
5.น.ส.ยารีย๊ะ มูซอ
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อลดอัตราการสูบยาสูบของเด็กและเยาวชน
    ตัวชี้วัด : อัตราการสูบบุหรี่ของเด็กและเยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปี ลดลงเหลือ(ร้อยละ)
    ขนาดปัญหา 40.00 เป้าหมาย 35.00
  • 2. เพื่อลดจำนวนผู้สูบบุหรี่รายใหม่ในกลุ่มเด็ก-เยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปี
    ตัวชี้วัด : จำนวนผู้สูบบุหรี่รายใหม่ในกลุ่มเด็ก-เยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปี ลดลงเหลือ (คน)
    ขนาดปัญหา 18.00 เป้าหมาย 15.00
  • 3. เพื่อลดจำนวนผู้เสพรายใหม่วัยเด็กและเยาวชนอายุไม่เกิน 25 ปี
    ตัวชี้วัด : จำนวนผู้เสพรายใหม่วัยเด็กและเยาวชนอายุไม่เกิน 25 ปี ลดลงเหลือ(คน)
    ขนาดปัญหา 24.00 เป้าหมาย 19.00
  • 4. เพื่อเพิ่มกำลังคนและเครือข่ายเพื่อการเฝ้าระวังยาเสพติดในชุมชน
    ตัวชี้วัด : กำลังคนและเครือข่ายเพื่อการเฝ้าระวังยาเสพติดในชุมชน เพิ่มขึ้นเป็น(คน)
    ขนาดปัญหา 6.00 เป้าหมาย 30.00
  • 5. เพื่อลดอัตราการได้รับควันบุหรี่มือสองที่บ้าน
    ตัวชี้วัด : อัตราการได้รับควันบุหรี่มือสองที่บ้านของตนเองลดลงเหลือ(ร้อยละ)
    ขนาดปัญหา 80.00 เป้าหมาย 70.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. เสริมสร้างศักยภาพเครือข่ายจิตอาสาเฝ้าระหวังภัยบุหรี่และยาเสพติด
    รายละเอียด
    • ค้นหาอาสาสมัครผู้เข้าร่วมโครงการ ม.5 และ ม.6 จำนวน 30 คน
    • อบรมสร้างศัพยภาพจิตอาสาเฝ้าระหวังภัยยาเสพติด 2 วัน 1 คืน
    • ทำหน้าที่ประชุมหารือเฝ้าระหวัง ติดตาม ประเมินผล

    รายละเอียดค่าใช้จ่าย

    • ค่าอาหาร จำนวน 30 คนๆ ละ 50 บาท 4 มื้อ เป็นเงิน 6,000 บาท
    • อาหารว่าง จำนวน 30 คนๆ ละ 25 บาท 4 มื้อ เป็นเงิน 3,000 บาท
    • ค่าวิทยากร 14 ชั่วโมงๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 8,400 บาท
    • ค่าเช่าห้องประชุม วันละ 500 จำนวน 2 วัน เป็นเงิน 1,000 บาท
    • ค่าที่พัก เหมาร่วม 4,800 บาท
    • ค่าพาหนะไปกลับ เหมารวมเป็นเงิน 2,500 บาท
    • ค่าป้ายไวนิลประสัมพันธ์โครงการ ขนาด 1.2x2.4 เป็นเงิน 662 บาท
    งบประมาณ 26,362.00 บาท
  • 2. ค่ายอบรมให้ความรู้โทษพิษภัยของบุหรี่และยาเสพติดให้กับเด็กกลุ่มก่อนเสี่ยง(จูเนียร์)
    รายละเอียด
    • ค่ายอบรมให้ความรู้โทษพิษภัยของบุหรี่และยาเสพติดให้กับเด็กกลุ่มก่อนเสี่ยง 2 วัน 1 คืน
    • เด็กอายุ อายุ 8 - 15 จำนวน 80 คน จาก 2 หมู่บ้าน บ้าไอร์ปีแซและบ้านลูโบ๊ะ
    • จัดในศูนย์โรงเรียนตาดีกา/บริเวณมัสยิดในชุมชน
    • หลักสูตร อบรมให้ความรู้โทษพิษภัยของบุหรี่ ให้ความรู้หลักศาสนา และบุญคุณพ่อแม่

    รายละเอียดค่าใช้จ่าย

    • ค่าอาหาร 4 มื้อๆ ละ 40 บาท จำนวน 80 คน เป็นเงิน 12,800 บาท
    • อาหารว่าง 4 มื้อๆ 20 บาท จำนวน 80 คน เป็นเงิน 6,400 บาท
    • วิทยากรยาเสพติด 12 ชั่วโมงๆ ละ 600 บาทเป็นเงิน 7,200 บาท
    งบประมาณ 26,400.00 บาท
  • 3. ติดตามและทบทวนเด็กจูเนียร์ที่ผ่านค่าย
    รายละเอียด
    • ลงติดตามเด็กที่ผ่านค่ายในโรงเรียนตาดีกาเดือนละ 1 ครั้ง ( 3 ครั้ง)
    • ให้ความรู้โทษพิษภัยยาเสพติดและบุหรี่
    • ทบทวนคำปฎิญานเพื่อปลุกปันให้กับเด็กๆ เกลียดยาเสพติด
    • ติตตามโดยเครือข่ายจิตอาสาเฝ้าระหวังภัยบุหรี่และยาเสพติด
    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 4. ประชุมเครือข่ายจิตอาสาเฝ้าระหวังภัยบุหรี่และยาเสพติด
    รายละเอียด
    • ดำเนินการประชุมวางแผน วิเคราะห์ปัญหา/และรับรองสถานะครัวเรือน เดือนละครั้ง (3 ครั้ง)
    • ทำความเข้าใจวัตถุประสงค์ของการรับรองครัวเรือน
    • ดำเนินการรับรองและคัดแยกครัวเรือนปลอดภัย
    • ทำถังปัญหายาเสพติดของสมาชิกชุมชนเข้มแข็ง
    • สรุปผลดำเนินงานที่ผ่านมา
    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 5. กิจกรรมค่ายเยาวชนทำดีด้วยหัวใจบ้านแอแจ๊ะ
    รายละเอียด
    • เป็นกิจกรรมต่อเนื่องจากปีที่แล้ว
    • 2 วัน 1 คืน
    • นำเยาวชนกลุ่มเสี่ยงอบรมให้ความรู้ทางศานา โทษพิษภัยยาเสพติด และเสริมสร้างพลังจิตอาสา
    • อบรมในมัสยิดหรือสถานที่ใกล้เคียงมัสยิด
    • กลุ่มเป้าหมาย จำนวน 20 คน

    รายละเอียดค่าใช้จ่าย

    • ค่าอาหาร 4 มื้อๆ ละ 40 บาท จำนวน 20 คน เป็นเงิน 3,200 บาท
    • อาหารว่าง 4 มื้อๆ 20 บาท จำนวน 20 คน เป็นเงิน 1,600 บาท
    • วิทยากรยาเสพติด 12 ชั่่วโมงๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 7,200 บาท
    งบประมาณ 12,000.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2561 ถึง 30 เมษายน 2562

8.
สถานที่ดำเนินการ

บ้านลูโบ๊ะ บ้านไอร์ปีแซ บ้านแอแจ๊ะ บาลาเซาะห์บ้านบุดี และสัมปลีมอโฮมสเตย์

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 64,762.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • เกิดกลุ่มแกนนำจิตอาสาในการที่จะแก้ไขปัญหายาเสพติดในชุมชน 1กลุ่ม
  • ลดจำนวนผู้สูบบุหรี่รายใหม่ในกลุ่มเด็ก-เยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปี ร้อยละ 20
  • ลดอัตราการสูบบุหรี่ของเด็กและเยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปี ร้อยละ 20
  • ลดอัตราการได้รับควันบุหรี่มือสองที่บ้านของตนเองลดลงเหลือร้อยละ 50
  • ลดจำนวนผู้เสพรายใหม่วัยเด็กและเยาวชนอายุไม่เกิน 25 ปี ร้อยละ 20
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ผดุงมาตร รหัส กปท. L2477

อำเภอจะแนะ จังหวัดนราธิวาส

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ผดุงมาตร
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ผดุงมาตร รหัส กปท. L2477

อำเภอจะแนะ จังหวัดนราธิวาส

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 64,762.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
project version 4.4.01 release 2022-02-13. ช่วยเหลือ
@Copyright 2016 สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เขต 12 สงขลา
อาคารสยามนครินทร์ คอมเพล็กซ์ (ชั้น ๓) ๔๘๘/๘๘ ถนนเพชรเกษม อำเภอหาดใหญ่ จังหวัดสงขลา ๙๐๑๑๐ โทรศัพท์ ๐ ๗๔๒๓ ๓๘๘๘ โทรสาร ๐ ๗๔๒๓ ๕๔๙๔
Powered by M&E Health Promotion Consult, Co.,Ltd.. Designed by SoftGanz Group