กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านควน รหัส กปท. L5307

อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านควน ประจำปีงบประมาณ 2562
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านควน
กลุ่มคน
1.ปลัดองค์การบริหารสาวนตำบลบ้านควน
2.ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
3.หัวหน้าหน่วยงานคลังหรือเจ้าหน้าที่ของหน่วยงานคลังที่ได้รับมอบหมาย
4.เจ้าหน้าที่หรือลูกจ้างที่ได้รับการแต่งตั้งให้ปฏิบัติหน้าที่บริหารจัดการกองทุนฯ
3.
หลักการและเหตุผล

กองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ นับเป็นนวัตกรรมที่สำคัญในระบบสุขภาพของประเทศไทยในการส่งเสริมการมีส่วนร่วมดูแลสุขภาพของประชาชนจากหลายภาคส่วนในสังคมโดยมีองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นเป็นกลไกสำคัญในการบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพ และประสานหน่วยงานองค์กร และภาคีเครือข่ายในพื้นที่เข้ามาค้นหาปัญหาและความต้องการของประชาชน ร่วมวางแผน และส่งเสริมให้เกิดการร่วมดำเนินกิจกรรมด้านสุขภาพ ที่เกี่ยวกับการสร้างสุขภาพ การป้องกันโรค การรักษาและการฟื้นฟูสมรรถภาพ ที่จำเป็นต่อสุขภาพและการดำรงชีวิตในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ โดยได้มีการนำแผนสุขภาพชุมชนมาเป็นเครื่องมือบริหารการเปลี่ยนแปลง การบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่แบบบูรณาการของหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง บทบาทขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นกับการสร้างเสริมสุขภาพป้องกันโรคและการติดตามผลการดำเนินงานกองทุนสุขภาพ ฯ
ดังนั้น เพื่อให้งานกองทุนฯมีการขับเคลื่อนตามกระบวนการจึงได้จัดทำโครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านควน ประจำปีงบประมาณ 2562 ขึ้น

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพิ่มกลุ่มในการขอสนับสนุนงบประมาณกองทุนฯ(จำนวนกลุ่ม)
    ตัวชี้วัด : มีจำนวนกลุ่มที่ขอสนับสนุนงบประมาณกองทุนฯเพิ่มขึ้น อย่างน้อย 2 กลุ่ม
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 4.00
  • 2. เพื่อพัฒนาศักยภาพ ด้านความรู้ ความเข้าใจของกรรมการบริหารกองทุนฯ (คน)
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ 70 ของกรรมการร (จำนวนกรรมการที่ผ่านเกณฑ์) มีความรู้ความเข้าใจอยู่ในเกณฑ์ ร้อยะ 70
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 80.00
  • 3. พัฒนาระบบการบริหารจัดการกองทุนฯในมิติการพิจารณาโครงการ มิติการติดตามประเมินผล
    ตัวชี้วัด : กองทุนฯมีการประเมินผลตนเอง ไม่น้อยกว่าร้อยละ 70
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 85.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านควน ครั้งที่ 5/2561(ครั้งที่1)
    รายละเอียด

    วิธีดำเนินการ
    1. ประชุมคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ จำนวน 16 คน เพื่อคัดเลือกผู้ทรงคุณวุฒิจำนวน 2 ท่าน และแต่งตั้งคณะอนุกรรมการด้านต่างๆ
    2. แนะนำคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ ชุดใหม่
    งบประมาณ
    1. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มผู้เข้าร่วมประชุม จำนวน 18 คนๆละ 25 บาท เป็นเงิน 450 บาท

    งบประมาณ 450.00 บาท
  • 2. ประชุมคณะอนุกรรมการฝ่ายพิจารณากลั่นกรองโครงการ ครั้งที่ 5/2561(ครั้งที่ 1)
    รายละเอียด

    วิธีดำเนินการ
    1.ประชุมคณะอนุกรรมการ ฝ่ายพิจารณากลั่นกรองโครงการ ครั้งที่ 5/2561 จำนวน 7 ท่าน เพื่อพิจารณากลั่นกรองโครงการ
    2.เชิญผู้ขอสนับสนุนงบประมาณโครงการเพื่อ นำเสนอโครงการและรับฟังการแก้ไข พัฒนาโครงการ ก่อนนำเสนอคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ

    งบประมาณ
    1. ค่าตอบแทนคณะอนุกรรมการฝ่ายพิจารณากลั่นกรองโครงการ จำนวน 7 คนๆละ 300 บาท เป็นเงิน 2,100 บาท
    2. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มผุ้เข้าร่วมประชุม จำนวน 30 คนๆละ 25 บาท เป็นเงิน 750 บาท

    งบประมาณ 2,850.00 บาท
  • 3. ประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านควน ครั้งที่ 6/2561(ครั้งที่2)
    รายละเอียด

    วิธีดำเนินการ
    1.เชิญคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ จำนวน 18 คน เพื่อพิจารณาอนุมัติโครงการ ที่ปรึกษา เข้าร่วมประชุม
    2. เจ้าหน้าที่หรือลูกจ้างที่ได้รับการแต่งตั้ง เข้าร่วมประชุมรายงานสถานะการเงินและจัดเตรียมการประชุม เตรียมเอกสารการประชุม จดรายงานการประชุม จำนวน 4 คน

    งบประมาณ
    1. ค่าตอบแแทนคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ ที่ปรึกษา และเจ้าหน้าที่หรือลูกจ้าง จำนวน 22 คนๆละ 400 บาท เป็นเงิน 8,800 บาท
    2. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับการประชุม จำนวน 22 คนๆละ 25 บาท เป็นเงิน 550 บาท

    งบประมาณ 9,350.00 บาท
  • 4. ประชุมคณะอนุกรรมการฝ่ายพิจารณากลั่นกรองโครงการ ครั้งที่ 1/2562 (ครั้งที่2)
    รายละเอียด

    วิธีดำเนินการ
    1.ประชุมคณะอนุกรรมการ ฝ่ายพิจารณากลั่นกรองโครงการ ครั้งที่ 1/2562 จำนวน 7 ท่าน เพื่อพิจารณากลั่นกรองโครงการ
    2.เชิญผู้ขอสนับสนุนงบประมาณโครงการเพื่อ นำเสนอโครงการและรับฟังการแก้ไข พัฒนาโครงการ ก่อนนำเสนอคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ

    งบประมาณ
    1. ค่าตอบแทนคณะอนุกรรมการฝ่ายพิจารณากลั่นกรองโครงการ จำนวน 7 คนๆละ 300 บาท เป็นเงิน 2,100 บาท
    2. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มผุ้เข้าร่วมประชุม จำนวน 30 คนๆละ 25 บาท เป็นเงิน 750 บาท

    งบประมาณ 2,850.00 บาท
  • 5. ประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านควน ครั้งที่ 1/2562( ครั้งที่ 3)
    รายละเอียด

    วิธ๊ดำเนินการ
    1.เชิญคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ จำนวน 18 คน เพื่อพิจารณาอนุมัติโครงการ ที่ปรึกษา จำนวน 3 คน เข้าร่วมประชุม
    2.เจ้าหน้าที่หรือลูกจ้างที่ได้รับการแต่งตั้ง เข้าร่วมประชุมรายงานสถานะการเงินและจัดเตรียมการประชุม เตรียมเอกสารการประชุม จดรายงานการประชุม จำนวน 4 คน

    งบประมาณ
    1. ค่าตอบแแทนคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ ที่ปรึกษา และเจ้าหน้าที่หรือลูกจ้าง จำนวน 25 คนๆละ 400 บาท เป็นเงิน 10,000 บาท
    2. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับการประชุม จำนวน 25 คนๆละ 25 บาท เป็นเงิน 625 บาท

    งบประมาณ 10,625.00 บาท
  • 6. ประชุมคณะอนุกรรมการติดตามประเมินผล ครั้งที่ 1/2562
    รายละเอียด

    1.ประชุมเพื่อแบ่งโครงการในการลงประเมินติดตาม จำนวน 6 ทีมๆละ 2 คน รวมเป็น 12 คน
    2.ศึกษาทำความเข้าใจแบบประเมินโครงการ
    3.เจ้าหน้าที่หรือลูกจ้างที่ได้รับการแต่งตั้ง จดรายงานการประชุมและจัดการประชุม จำนวน 2 คน

    งบประมาณ
    1.ค่าตอบแทนคณะอนุกรรมการ ติดตามประเมินผลโครงการ และเจ้าหน้าที่หรือลูกจ้าง จำนวน 14 คนๆละ 300 บาท เป็นเงิน 4,200 บาท
    2.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มผุ้เข้าร่วมประชุม จำนวน 14คนๆละ 25 บาท เป็นเงิน350 บาท

    งบประมาณ 4,550.00 บาท
  • 7. คณะอนุกรรมการติดตามประเมินผลโครงการ ลงพื้นที่ติดตามการดำเนินงานโครงการ และประชุม ครั้งที่ 2/2562
    รายละเอียด

    1.คณะอนุกรรมการติดตามประเมินผลโครงการ ลงพื้นที่ติดตามโครงการๆละ 1 ครั้ง(อนุกรรมการ ประเมินทีมละ 2 คน)
    2.ประมาณการโครงการที่ขอสนุบสนุนงบประมาณปี 2562 จำนวน 30 โครงการ
    3.ประชุมสรุปผลการประเมินของคณะอนุกรรมการติดตามประเมินผลโครงการ
    4.เจ้าหน้าที่หรือลูกจ้างที่ได้รับการแต่งตั้งในการ เตรียมการประชุม สรุปของคณะอนุกรรมการติดตามประเมินผลโครงการเพื่อเสนอการประเมินต่อคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ

    งบประมาณ
    1.ค่าตอบแทน คณะอนุกรรมการติดตามประเมินผลโครงการ จำนวน 12 คนๆละ 300 บาท ประเมิน 5 โครงการ เป็นเงิน 18,000 บาท
    2.ค่าตอบแทนเจ้าหน้าที่หรือลูกจ้างที่ได้รับการแต่งตั้งในการ เตรียมการประชุม สรุปของคณะอนุกรรมการติดตามประเมินผลโครงการเพื่อเสนอการประเมินต่อคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ
    จำนวน 2 คนๆละ 300 บาท เป็นเงิน 600 บาท
    3. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มผู้เข้าร่วมประชุม จำนวน 14คนๆละ 25 บาท เป็นเงิน 350 บาท

    งบประมาณ 18,950.00 บาท
  • 8. ประชุมอนุกรรมการพิจารณากลั่นกรองโครงการ ครั้งที่ 2/2562 (ครั้งที่3)
    รายละเอียด

    วิธีดำเนินการ
    1.ประชุมคณะอนุกรรมการ ฝ่ายพิจารณากลั่นกรองโครงการ ครั้งที่ 2/2562 จำนวน 7 ท่าน เพื่อพิจารณากลั่นกรองโครงการ หรือประชุมสรุปผลการทำงาน
    2.เชิญผู้ขอสนับสนุนงบประมาณโครงการเพื่อ นำเสนอโครงการและรับฟังการแก้ไข พัฒนาโครงการ ก่อนนำเสนอคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ

    งบประมาณ
    1. ค่าตอบแทนคณะอนุกรรมการฝ่ายพิจารณากลั่นกรองโครงการ จำนวน 7 คนๆละ 300 บาท เป็นเงิน 2,100 บาท
    2. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มผุ้เข้าร่วมประชุม จำนวน 30 คนๆละ 25 บาท เป็นเงิน 750 บาท

    งบประมาณ 2,850.00 บาท
  • 9. ประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านควน ครั้งที่ 2/2562 (ครั้งที่4)
    รายละเอียด

    วิธ๊ดำเนินการ
    1.เชิญคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ จำนวน 18 คน เพื่อพิจารณาอนุมัติโครงการหรือประชุมหารือเพื่อขับเคลื่อนงานกองทุนฯ ที่ปรึกษา จำนวน 3 คน เข้าร่วมประชุม
    2.เจ้าหน้าที่หรือลูกจ้างที่ได้รับการแต่งตั้ง เข้าร่วมประชุมรายงานสถานะการเงินและจัดเตรียมการประชุม เตรียมเอกสารการประชุม จดรายงานการประชุม จำนวน 4 คน

    งบประมาณ
    1. ค่าตอบแแทนคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ ที่ปรึกษา และเจ้าหน้าที่หรือลูกจ้าง จำนวน 25 คนๆละ 400 บาท เป็นเงิน 10,000 บาท
    2. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับการประชุม จำนวน 25 คนๆละ 25 บาท เป็นเงิน 625 บาท

    งบประมาณ 10,625.00 บาท
  • 10. กิจกรรมพัฒนาศักยภาพกรรมการหรือเจ้าหน้าที่
    รายละเอียด

    ค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้อง ในการเดินทางเข้าร่วมประชุมหรืออบรมพัฒนาศักยภาพ แลกเปลี่ยนเรียนรู้ของคณะกรรมการ หรือเจ้าหน้าที่ ลูกจ้างที่ได้รับการแต่งตั้ง จำนวน 20,000 บาท

    งบประมาณ 20,000.00 บาท
  • 11. จัดซื้อวัสดุและจัดทำสื่อประชาสัมพันธ์งานกองทุนฯ
    รายละเอียด

    1.จัดทำสื่อเอกสารเผยแพร่งานกองทุนหลักประกันสุขภาพฯเพื่อสร้างความรู้ความเข้าใจและส่งเสริมการเข้าถึงงบประมาณของกลุ่มต่างๆในพื้นที่
    2. จัดซื้อวัสดุอุปกรณ์ ต่างๆ เพื่ออำนวยความสะดวกในการดำเนินงานกองทุนฯ

    งบประมาณ
    1. จัดทำแผ่นพับประชาสัมพันธ์งานกองทุนฯ (ขนาด A4 หน้า หลัง พิมพ์สี จำนวน 1,000 แผ่นๆละ 4.5 บาท ) เป็นเงิน 4,500 บาท
    2. วัสดุสำนักงาน หรือ วัสดุคอมพิวเตอร์เป็นเงิน 5,932 บาท

    งบประมาณ 10,432.00 บาท
  • 12. ประชุมคณะกรรมการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านควน ครั้งที่ 3/2562 (ครั้งที่5)
    รายละเอียด

    1.ค่าตอบแทนการประชุม จัดประชุมคณะกรรมการจำนวน 18 คน  ที่ปรึกษา 3 คน  เจ้าหน้าที่และลูกจ้าง จำนวน 4 คน  จำนวน 25 คน * 400 บาท 10,000 บาท
    2.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 25คนๆละ 25 บาท เป็นเงิน 625 บาท

    งบประมาณ 10,625.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

พัฒนาและขับเคลื่อนกระบวนการทำงานกองทุน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2561 ถึง 30 กันยายน 2562

8.
สถานที่ดำเนินการ

องค์การบริหารส่วนตำบลบ้านควน

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 104,157.00 บาท

หมายเหตุ : ทุกรายการถัวเฉลี่ยกันได้

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.ประชาชนในพื้นที่เข้าถึงงบประมาณกองทุนฯ
2.ประชาชนมีส่วนร่วมในการดูแลสุขภาพของตนเองและชุมชน
3.คณะกรรมการฯสามารถเข้าใจในแนวทางบริหารกองทุนฯอย่างมีประสิทธิภาพ

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านควน รหัส กปท. L5307

อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านควน
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านควน รหัส กปท. L5307

อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 104,157.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................