กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสะเตงนอก รหัส กปท. L4143

อำเภอเมืองยะลา จังหวัดยะลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการพัฒนาระบบบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลเมืองสะเตงนอก
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลเมืองสะเตงนอก
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. 1. เพื่อให้การบริหารงานกองทุนดำเนินไปตามแนวทางระเบียบของกองทุนฯ
    ตัวชี้วัด :
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 2. 2. เพื่อให้การบริหารงานดำเนินการอย่างเป็นระบบและรวดเร็ว
    ตัวชี้วัด :
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 3. 3. เพื่ออำนวยความสะดวกกับผู้ที่มาใช้บริการของกองทุนได้อย่างดี
    ตัวชี้วัด :
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 4. 4. เพื่อพัฒนาศักยภาพกรรมการและความรู้ให้กับคณะกรรมการของกองทุนฯ
    ตัวชี้วัด :
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมที่ 1 ประชุมคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ
    รายละเอียด

    1.ค่าตอบแทนประชุมคณะกรรมการ 17 คน x 400 บาท x 6 ครั้งเป็นเงิน 40,800 บาท
    2.ค่าตอบแทนคณะทำงานฝ่ายเลขานุการ 5 คน x 200 บาท x 6 ครั้ง เป็นเงิน 6,000 บาท
    3.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับคณะกรรมการและเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้อง จำนวน 22 คน x 35 บาท x 6 ครั้ง x 2 มื้อ เป็นเงิน 9,240 บาท 4.ค่าอาหารกลางวันสำหรับคณะกรรมการและเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้อง
    จำนวน 22 คน x 75 บาท x 6 ครั้งเป็นเงิน 9,900 บาท

    งบประมาณ 65,940.00 บาท
  • 2. กิจกรรมที่ 2 ประชุมคณะอนุกรรมการกองทุนฯ
    รายละเอียด

    1.ค่าตอบแทนประชุมคณะอนุกรรมการ 20 คน x 300 บาท x 6 ครั้ง        เป็นเงิน 36,000 บาท
    2.ค่าตอบแทนคณะทำงานฝ่ายเลขานุการ 5 คน x 200 บาท x 6 ครั้ง        เป็นเงิน 6,000 บาท
    3.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับคณะอนุกรรมการและเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้อง จำนวน 25 คน x 35 บาท x 6 ครั้ง x 2 มื้อ          เป็นเงิน  10,500  บาท 4.ค่าอาหารกลางวันสำหรับคณะอนุกรรมการและเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้อง
    จำนวน 25 คน x 75 บาท x 6 ครั้ง            เป็นเงิน 11,250 บาท

    งบประมาณ 63,750.00 บาท
  • 3. กิจกรรมที่ 3 ประชุมคณะอนุกรรมการสนับสนุนการจัดบริการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง
    รายละเอียด

    1.ค่าตอบแทนประชุมคณะอนุกรรมการ 15 คน x 300 บาท x 3 ครั้ง        เป็นเงิน 13,500 บาท
    2.ค่าตอบแทนคณะทำงานฝ่ายเลขานุการ 5 คน x 200 บาท x 3 ครั้ง        เป็นเงิน  3,000  บาท
    2.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับคณะอนุกรรมการและเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้อง
    จำนวน 20 คน x 35 บาท x 3 ครั้ง x 2 มื้อ         เป็นเงิน 4,200 บาท 3.ค่าอาหารกลางวันสำหรับคณะอนุกรรมการและเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้อง
    จำนวน 20 คน x 75 บาท x 3 ครั้ง            เป็นเงิน 4,500 บาท

    งบประมาณ 25,200.00 บาท
  • 4. กิจกรรมที่ 4 กิจกรรมบริหารจัดการกองทุนฯ
    รายละเอียด

    1.รายจ่ายให้ได้มาซึ่งบริการ
        1.1 ค่าถ่ายเอกสาร , ค่าเข้าเล่ม , ค่าจ้างเหมาบริการต่างๆ                  เป็นเงิน 5,000 บาท       1.2 ค่าจ้างลูกจ้างกองทุนฯ จำนวน 1 คน  เดือนละ 7,500 บาท x 12 เดือน (ต.ค.61 – ก.ย. 62)         เป็นเงิน 90,000 บาท 2.ค่าใช้จ่ายสำหรับคณะทำงานในการลงพื้นที่สนับสนุนกองทุน       2.1ค่าตอบแทนวิทยากรพี่เลี้ยง (แนบกำหนดการประชุมร่วมระหว่างพี่เลี้ยงและคณะกรรมการและคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ), ค่าพาหนะของวิทยากรพี่เลี้ยง (หากเดินทางไป-กลับไม่เกิน 50 กม. เหมาจ่าย 200 บาท)                    เป็นเงิน 5,000 บาท
    3.ค่าจัดซื้อวัสดุ       3.1 วัสดุสำนักงาน                  เป็นเงิน 12,500 บาท
    4.ค่าจัดซื้อครุภัณฑ์             4.1 คอมพิวเตอร์ตั้งโต๊ะ                    เป็นเงิน 19,000 บาท             4.2 โต๊ะพับอเนกประสงค์ 2 ตัว              เป็นเงิน  4,000  บาท
                4.3 เก้าอี้พนักพิง 5 ตัว         เป็นเงิน  7,000 บาท 5. วัสดุงานบ้านงานครัว          เป็นเงิน  4,000  บาท 6. ค่าเดินทางไปราชการ, ค่าลงทะเบียนในการอบรม และอื่นๆของคณะกรรมการ ,อนุกรรมการ ,ลูกจ้างกองทุน
                                                                                                            เป็นเงิน 40,000 บาท 7.ค่าซ่อมบำรุงครุภัณฑ์                                                                            เป็นเงิน  3,000 บาท

    งบประมาณ 189,500.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2561 ถึง 30 กันยายน 2562

8.
สถานที่ดำเนินการ

เทศบาลเมืองสะเตงนอก

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 344,390.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. กองทุนฯดำเนินไปตามแนวทางระเบียบของกองทุนฯ
    1. กองทุนฯบริหารงานดำเนินการอย่างเป็นระบบและรวดเร็ว
    2. คณะกรรมการมีศักยภาพและมีความรู้เพิ่มขึ้น
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสะเตงนอก รหัส กปท. L4143

อำเภอเมืองยะลา จังหวัดยะลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสะเตงนอก
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสะเตงนอก รหัส กปท. L4143

อำเภอเมืองยะลา จังหวัดยะลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 344,390.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................