กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สาคร รหัส กปท. L5290

อำเภอท่าแพ จังหวัดสตูล

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการบริหารจัดการกองทุนสุขภาพตำบลสาคร ปีงบประมาณ2562
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ฝ่ายเลขานุการกองทุนฯ
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อพัฒนาศักยภาพคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ และองค์กรผู้รับทุน
    ตัวชี้วัด : มีจำนวนคณะกรรมการบริหารฯได้รับการพัฒนาศักยภาพฯ โครงการด้านสุขภาพ(คน)
    ขนาดปัญหา 7.00 เป้าหมาย 18.00
  • 2. เพื่อสนับสนุนให้ประชาชนทั่วไปสามารถขอรับทุนจากกองทุนสุขภาพตำบล
    ตัวชี้วัด : จำนวนกลุ่มประชาชน ชมรมและหน่วยงานภายนอกที่ได้รับงบประมาณสนับสนุนโครงการ(กลุ่ม/หน่วยงาน)
    ขนาดปัญหา 7.00 เป้าหมาย 10.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประชุมคณะกรรมการกองทุน ครั้งที่ 1
    รายละเอียด

    ประชุมคณะกรรมการครั้งที่ 1 -ค่าอาหารว่างสำหรับคณะกรรมการและที่ปรึกษา จำนวน ๒๑ คนๆละ ๒๕ บาท/มื้อ จำนวน ๒ มื้อ เป็นเงิน ๑,๐๕๐ บาท -ค่าอาหารกลางวันสำหรับคณะกรรมการและที่ปรึกษา จำนวน ๒๑ คนๆละ ๕๐ บาท เป็นเงิน ๑,๐๕๐ บาท -ค่าตอบแทนคณะกรรมการและที่ปรึกษา จำนวน ๒๑ คนๆละ ๔๐๐ บาท เป็นเงิน ๘,๔๐๐ บาท รวมเป็นเงินทั้งสิ้น ๑๐,๕๐๐ บาท 

    งบประมาณ 10,500.00 บาท
  • 2. ประชุมคณะอนุกรรมการ ครั้งที่ 1
    รายละเอียด

    ประชุมคณะอนุกรรมการจำนวน ๗ คน -ค่าอาหารว่างสำหรับคณะอนุกรรมการ จำนวน ๗ คนๆละ ๒๕ บาท/มื้อ จำนวน ๒ มื้อ เป็นเงิน ๓๕๐ บาท -ค่าอาหารกลางวันสำหรับคณะอนุกรรมการ จำนวน ๗ คนๆละ ๕๐ บาท เป็นเงิน ๓๕๐ บาท -ค่าตอบแทนคณะอนุกรรมการ จำนวน ๗ คนๆละ ๓๐๐ บาท เป็นเงิน ๒,๑๐๐ บาท รวมเป็นเงินทั้งสิ้น ๒,๘๐๐ บาท

    งบประมาณ 2,800.00 บาท
  • 3. ประชุมคณะกรรมการกองทุน ครั้งที่ 2
    รายละเอียด

    ประชุมคณะกรรมการครั้งที่ 2 -ค่าอาหารว่างสำหรับคณะกรรมการและที่ปรึกษา จำนวน ๒๑ คนๆละ ๒๕ บาท/มื้อ จำนวน ๒ มื้อ เป็นเงิน ๑,๐๕๐ บาท -ค่าอาหารกลางวันสำหรับคณะกรรมการและที่ปรึกษา จำนวน ๒๑ คนๆละ ๕๐ บาท เป็นเงิน ๑,๐๕๐ บาท -ค่าตอบแทนคณะกรรมการและที่ปรึกษา จำนวน ๒๑ คนๆละ ๔๐๐ บาท เป็นเงิน ๘,๔๐๐ บาท รวมเป็นเงินทั้งสิ้น ๑๐,๕๐๐ บาท

    งบประมาณ 10,500.00 บาท
  • 4. ประชุมคณะอนุกรรมการ ครั้งที่ 2
    รายละเอียด

    ประชุมคณะอนุกรรมการจำนวน ๗ คน -ค่าอาหารว่างสำหรับคณะอนุกรรมการ จำนวน ๗ คนๆละ ๒๕ บาท/มื้อ จำนวน ๒ มื้อ เป็นเงิน ๓๕๐ บาท -ค่าอาหารกลางวันสำหรับคณะอนุกรรมการ จำนวน ๗ คนๆละ ๕๐ บาท เป็นเงิน ๓๕๐ บาท -ค่าตอบแทนคณะอนุกรรมการ จำนวน ๗ คนๆละ ๓๐๐ บาท เป็นเงิน ๒,๑๐๐ บาท รวมเป็นเงินทั้งสิ้น ๒,๘๐๐ บาท

    งบประมาณ 2,800.00 บาท
  • 5. ประชุมคณะกรรมการกองทุน ครั้งที่ 3
    รายละเอียด

    ประชุมคณะกรรมการครั้งที่ 3 -ค่าอาหารว่างสำหรับคณะกรรมการและที่ปรึกษา จำนวน ๒๑ คนๆละ ๒๕ บาท/มื้อ จำนวน ๒ มื้อ เป็นเงิน ๑,๐๕๐ บาท -ค่าอาหารกลางวันสำหรับคณะกรรมการและที่ปรึกษา จำนวน ๒๑ คนๆละ ๕๐ บาท เป็นเงิน ๑,๐๕๐ บาท -ค่าตอบแทนคณะกรรมการและที่ปรึกษา จำนวน ๒๑ คนๆละ ๔๐๐ บาท เป็นเงิน ๘,๔๐๐ บาท รวมเป็นเงินทั้งสิ้น ๑๐,๕๐๐ บาท 

    งบประมาณ 10,500.00 บาท
  • 6. ประชุมคณะอนุกรรมการ ครั้งที่ 3
    รายละเอียด

    ประชุมคณะอนุกรรมการจำนวน ๗ คน -ค่าอาหารว่างสำหรับคณะอนุกรรมการ จำนวน ๗ คนๆละ ๒๕ บาท/มื้อ จำนวน ๒ มื้อ เป็นเงิน ๓๕๐ บาท -ค่าอาหารกลางวันสำหรับคณะอนุกรรมการ จำนวน ๗ คนๆละ ๕๐ บาท เป็นเงิน ๓๕๐ บาท -ค่าตอบแทนคณะอนุกรรมการ จำนวน ๗ คนๆละ ๓๐๐ บาท เป็นเงิน ๒,๑๐๐ บาท รวมเป็นเงินทั้งสิ้น ๒,๘๐๐ บาท

    งบประมาณ 2,800.00 บาท
  • 7. จัดประชุมเพื่อคัดเลือกตัวแทนหมู่บ้านเป็นคณะกรรมการบริหารฯ
    รายละเอียด

    จัดประชุมจำนวน ๘ หมู่บ้านๆละ ๕๐ คน เพื่อคัดเลือกตัวแทน หมู่บ้านละ ๑ คน และประชุมตัวแทนหมู่บ้านที่ได้รับคัดเลือกเพื่อคัดเลือกตัวแทนจำนวน ๕ คน เพื่อแต่งตั้งเป็นคณะกรรมการบริหารกองทุนฯชุดใหม่ -ค่าอาหารว่าง ๑ มื้อ จำนวนหมู่ละ ๕๐ คน x ๘ หมู่บ้าน เป็นเงิน ๑๐,๐๐๐ บาท -ค่าอาหารกลางวัน จำนวนหมู่ละ ๕๐ คน x ๘ หมู่บ้าน เป็นเงิน ๒๐,๐๐๐ บาท -ค่าอาหารว่าง ๑ มื้อ และอาหารกลางวัน สำหรับตัวแทนหมู่บ้านและผู้ดำเนินการจัดประชุม จำนวน ๑๐ คน x ๗๕ บาท เป็นเงิน ๗๕๐ บาท

    งบประมาณ 30,750.00 บาท
  • 8. จัดซื้อวัสดุสำนักงาน วัสดุคอมพิวเตอร์ และครุภัณฑ์สำหรับใช้ในงานบริหารกองทุน
    รายละเอียด

    วัสดุสำนักงาน เช่น กระดาษเอสี่ ปากกา สมุด ลวดเย็บกระดาษ เป็นต้น วัสดุคอมพิวเตอร์ ได้แก่ หมึกเติมเครื่องพิมพ์ ครุภัณฑ์ ได้แก่ ตู้เหล็กเก็บเอกสาร

    งบประมาณ 6,884.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2561 ถึง 30 กันยายน 2562

8.
สถานที่ดำเนินการ

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 77,534.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

การบริหารจัดการกองทุนเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สาคร รหัส กปท. L5290

อำเภอท่าแพ จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.สาคร
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สาคร รหัส กปท. L5290

อำเภอท่าแพ จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 77,534.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................