กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาโหนด รหัส กปท. L3357

อำเภอเมืองพัทลุง จังหวัดพัทลุง

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการส่งเสริมสุขภาพตรวจคัดกรองค้นหาโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงประชาชน 15 ปีขึ้นไป
2.
ชื่อ
check_box
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านต้นไทร
3.
หลักการและเหตุผล

วิถึชีวิตและพฤติกรรมการบริโภคของประชาชนเปลี่ยนแปลงไป เกิดพฤติกรรมการบริโภคที่ไม่เหมาะสม ออกกำลังกายน้อยลง ทำให้เกิดโรคต่าง ๆ ตามมามากขึ้น โดยเฉพาเโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง โรงพยาบาลต้นไทร ตำบลนาโหนด อำเภอเมืองพัทลุง จึงได้จัดทำโครงการคัดกรองโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงในประชาชนอายุ 15 ปี ขึ้นไป ขึ้น เพื่อค้นหาประชาชนกลุ่มเสี่ยง ผู้ป่วยรายใหม่ในระยะเริ่มแรก และประชาชนทั่วไป เพื่อให้สามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในการดูแลตนเอง ป้องกันการเกิดโรค

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อแก้ปัญหาประชาชนทีมีความเสี่ยงเป็นโรคเบาหวาน
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของประชาชนทีมีความเสี่ยงเป็นโรคเบาหวาน
    ขนาดปัญหา 2.00 เป้าหมาย 2.00
  • 2. เพื่อแก้ปัญหาประชาชนที่มีความเสี่ยงเป็นโรคความดันโลหิตสูง
    ตัวชี้วัด : ร้อยละประชาชนที่มีความเสี่ยงเป็นโรคความดันโลหิตสูงลดลง
    ขนาดปัญหา 2.00 เป้าหมาย 2.00
  • 3. เพื่อให้ประชาชนอายุ ๑๕ ปีขึ้น ได้รับการคัดกรองโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง
    ตัวชี้วัด : ประชาชนอายุ 15 ปี ขึ้นไป จำนวน 1,949 คน ได้รับการตรวจคัดกรองโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงร้อยละ 80
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 1550.00
  • 4. เพื่อให้ประชาชนกลุ่มเสี่ยงได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมป้องกันโรคเบาหวานและโรคความดันโหลิตสูง
    ตัวชี้วัด : ประชาชนตรวจพบมีความเสี่ยงโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ร้อยละ 100
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 100.00
  • 5. ประชาชนกลุ่มตรวจพบเป็นผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง ได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมป้องกันภาวะแทรกซ้อน
    ตัวชี้วัด : ประชาชนกลุ่มตรวจพบเป็นผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง ได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมป้องกันภาวะแทรกซ้อน ร้อยละ 100
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 100.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. 1. อบรมแกนนำเพื่อฟื้นฟูความรู้เรื่องโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงและเทคนิดการวัดความดันโลหิตและการเจาะเลือดค้นหาน้ำตาลในเลือด
    รายละเอียด

    อบรมแกนนำเพื่อฟื้นฟูความรู้และทักษะ เรื่อง "โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง และเทคนิคการวัดความดันโลหิตและการเจาะเลือดค้นหาน้ำตาลในเลือด วันที่ 29 ตุลาคม 2561 - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับแกนนำเข้าอบรม วิทยากร และเจ้าหน้าที่ผู้เกี่ยวข้อง จำนวน 94 คนๆละ 2 มื้อๆละ 20 บาท เป็นเงิน 3,760 บาท - ค่าอาหารกลางวัน สำหรับแกนนำเข้าอบรม วิทยากร และเจ้าหน้าที่ผู้เกี่ยวข้อง จำนวน94 คนๆละ 1 มื้อๆ ละ 50 บาท เป็นเงิน 4,700 บาท - ค่าสมนาคุณวิทยากร จำนวน 2 คนๆละ 3 ชั่วโมงๆละ 300 บาท เป็นเงิน 1,800 บาท

    งบประมาณ 10,260.00 บาท
  • 2. 2.คัดกรองสุขภาพค้นหาโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงในประชาชนอายุ 15 ปีขึ้นไปตามโครงการฯ
    รายละเอียด

    แกนนำออกคัดกรองสุขภาพค้นหาโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงในประชาชนอายุ 15 ปีขึ้นไปตามโครงการฯ - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มออกคัดกรองวันที่ 2,3 พฤศจิกายน พ.ศ. 2561 แกนนำหมุู่ที่ 2 จำนวน11คนและเจ้าหน้าที่ 3 คน รวมเป็นจำนวน 14คนๆละ 2 มื้อๆละ 20 บาท เป็นเงิน 560 บาท - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มออกคัดกรองวันที่ 2,3 พฤศจิกายน พ.ศ. 2561 แกนนำหมุู่ที่ 4 จำนวน18คนและเจ้าหน้าที่ 3 คน รวมเป็นจำนวน21 คนๆละ 2 มื้อๆละ 20 บาท เป็นเงิน 840 บาท - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มออกคัดกรองวันที่ 9,10 พฤศจิกายน พ.ศ. 2561 แกนนำหมุู่ที่ 5 จำนวน11คนและเจ้าหน้าที่ 3 คน รวมเป็นจำนวน 14คนๆละ 2 มื้อๆละ 20 บาท เป็นเงิน 560 บาท - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มออกคัดกรองวันที่ 9,10 พฤศจิกายน พ.ศ. 2561 แกนนำหมุู่ที่ 7 จำนวน 14 คนและเจ้าหน้าที่ 3 คน รวมเป็นจำนวน17 คนๆละ 2 มื้อๆละ 20 บาท เป็นเงิน 680 บาท - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มออกคัดกรองวันที่ 16,17 พฤศจิกายน พ.ศ. 2561 แกนนำหมุู่ที่ 8 จำนวน 9 คนและเจ้าหน้าที่ 3 คน รวมเป็นจำนวน 12คนๆละ 2 มื้อๆละ 20 บาท เป็นเงิน 480 บาท - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มออกคัดกรองวันที่ 16,17 พฤศจิกายน พ.ศ. 2561 แกนนำหมุู่ที่ 9 จำนวน 11 คนและเจ้าหน้าที่ 3 คน รวมเป็นจำนวน14 คนๆละ 2 มื้อๆละ 20 บาท เป็นเงิน560 บาท - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มออกคัดกรองวันที่ 23,24 พฤศจิกายน พ.ศ. 2561 แกนนำหมุู่ที่ 11 จำนวน14คนและเจ้าหน้าที่ 3 คน รวมเป็นจำนวน17 คนๆละ 2 มื้อๆละ 20 บาท เป็นเงิน680 บาท - ค่าถ่ายเอกสารในการตรวจสุขภาพประชาชนอายุ 15 ปีขึ้นไป จำนวน 2,699 ชุดๆละ 2 บาท เป็นเงิน 5,398 บาท - ค่าวัสดุการแพทย์ แถบตรวจพร้อมเข็มเจาะสำหรับประชาชนอายุ 15 ปีขึ้นไป จำนวน 2,669 คน จำนวน 89 กล่องๆละ 590 บาท (30ชุด/กล่อง) เป็นเงินจำนวน 52,510 บาท

    งบประมาณ 62,268.00 บาท
  • 3. 3.ติดตามกลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง คร้ังที่ 1 ภายใน 3 เดือน
    รายละเอียด

    แกนนำออกติดตามกลุ่มเสี่ยงค้นหาโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงในประชาชนอายุ 15 ปีขึ้นไปตามโครงการฯ - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มออกติดตามกลุ่มเสี่ยง วันที่ 1 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2562 แกนนำหมุู่ที่ 2 จำนวน11คนและเจ้าหน้าที่ 3 คน รวมเป็นจำนวน 14คนๆละ 1 มื้อๆละ 20 บาท เป็นเงิน 280 บาท - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มออกติดตามกลุ่มเสี่ยง วันที่ 7 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2562 แกนนำหมุู่ที่ 4 จำนวน18คนและเจ้าหน้าที่ 3 คน รวมเป็นจำนวน21 คนๆละ 1 มื้อๆละ 20 บาท เป็นเงิน 420 บาท - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มออกติดตามกลุ่มเสี่ยง วันที่ 8 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2562 แกนนำหมุู่ที่ 5 จำนวน11คนและเจ้าหน้าที่ 3 คน รวมเป็นจำนวน 14คนๆละ 1 มื้อๆละ 20 บาท เป็นเงิน 280 บาท - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มออกติดตามกลุ่มเสี่ยง วันที่ 14 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2562 แกนนำหมุู่ที่ 7 จำนวน 14 คนและเจ้าหน้าที่ 3 คน รวมเป็นจำนวน17 คนๆละ 1 มื้อๆละ 20 บาท เป็นเงิน 340 บาท - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มออกติดตามกลุ่มเสี่ยง วันที่ 15 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2562 แกนนำหมุู่ที่ 8 จำนวน 9 คนและเจ้าหน้าที่ 3 คน รวมเป็นจำนวน 12คนๆละ 1 มื้อๆละ 20 บาท เป็นเงิน 240 บาท - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มออกติดตามกลุ่มเสี่ยง วันที่ 21 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2562 แกนนำหมุู่ที่ 9 จำนวน 11 คนและเจ้าหน้าที่ 3 คน รวมเป็นจำนวน14 คนๆละ 1 มื้อๆละ 20 บาท เป็นเงิน280 บาท - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มออกติดตามกลุ่มเสี่ยง วันที่ 22 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2562แกนนำหมุู่ที่ 11 จำนวน14คนและเจ้าหน้าที่ 3 คน รวมเป็นจำนวน17 คนๆละ 1 มื้อๆละ 20 บาท เป็นเงิน340 บาท

    งบประมาณ 2,180.00 บาท
  • 4. 4.ติดตามกลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง คร้ังที่ 2 ภายใน 6 เดือน
    รายละเอียด

    แกนนำออกติดตามกลุ่มเสี่ยงค้นหาโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงในประชาชนอายุ 15 ปีขึ้นไปตามโครงการฯ     - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มออกติดตามกลุ่มเสี่ยง วันที่ 3 พฤษภาคม พ.ศ. 2562 แกนนำหมุู่ที่ 2 จำนวน  11  คนและเจ้าหน้าที่ 3 คน รวมเป็นจำนวน  14    คนๆละ 1 มื้อๆละ 20 บาท เป็นเงิน 280 บาท     - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มออกติดตามกลุ่มเสี่ยง วันที่ 9 พฤษภาคม พ.ศ. 2562 แกนนำหมุู่ที่ 4 จำนวน  18    คนและเจ้าหน้าที่ 3 คน รวมเป็นจำนวน  21    คนๆละ 1 มื้อๆละ 20 บาท เป็นเงิน 420 บาท     - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มออกติดตามกลุ่มเสี่ยง วันที่ 10 พฤษภาคม พ.ศ. 2562 แกนนำหมุู่ที่ 5 จำนวน  11    คนและเจ้าหน้าที่ 3 คน รวมเป็นจำนวน 14    คนๆละ 1 มื้อๆละ 20 บาท เป็นเงิน 280 บาท     - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มออกติดตามกลุ่มเสี่ยง วันที่ 17 พฤษภาคม พ.ศ. 2562 แกนนำหมุู่ที่ 7 จำนวน  14  คนและเจ้าหน้าที่ 3 คน รวมเป็นจำนวน  17    คนๆละ 1 มื้อๆละ 20 บาท เป็นเงิน 340 บาท     - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มออกติดตามกลุ่มเสี่ยง วันที่ 23 พฤษภาคม พ.ศ. 2562 แกนนำหมุู่ที่ 8 จำนวน  9  คนและเจ้าหน้าที่ 3 คน รวมเป็นจำนวน  12    คนๆละ 1 มื้อๆละ 20 บาท เป็นเงิน  240 บาท     - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มออกติดตามกลุ่มเสี่ยง วันที่ 24 พฤษภาคม พ.ศ. 2562 แกนนำหมุู่ที่ 9 จำนวน  11  คนและเจ้าหน้าที่ 3 คน รวมเป็นจำนวน  14    คนๆละ 1 มื้อๆละ 20 บาท เป็นเงิน  280 บาท     - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มออกติดตามกลุ่มเสี่ยง วันที่ 31 พฤษภาคม พ.ศ. 2562 แกนนำหมุู่ที่ 11 จำนวน  14    คนและเจ้าหน้าที่ 3 คน รวมเป็นจำนวน  17    คนๆละ 1 มื้อๆละ 20 บาท เป็นเงิน  340 บาท

    งบประมาณ 2,180.00 บาท
  • 5. 5.ติดตามกลุ่มเสี่ยงครั้งที่ 3
    รายละเอียด

    วันที่ 30 สิงหาคม พ.ศ. 2561 ติดตามกลุ่มเสี่ยงที่ได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและได้รับการติดตามตรวจสุขภาพซ้ำแล้วแต่ยังพบมีภาวะเสี่ยงนัดคัดกรองสุขภาพซ้ำ

    งบประมาณ 0.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2561 ถึง 30 สิงหาคม 2562

8.
สถานที่ดำเนินการ

ศาลาเอนกประสงค์ของหมู่บ้าน ทั้งหมู่ 7 หมู่บ้าน หมู่ที่ 2,4,5,7,8,9,11 และรพ.สต.บ้านต้นไทร

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 76,888.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

-ประชาชนกลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวาน และโรคความดันโลหิตสูง ลดลง ร้อยละ 2 ของประชาชนกลุ่มเสี่ยง
-ประชาชนอายุ 15 ปีขึ้นไป จำนวน 2,669 คน ได้รับการตรวจคัดกรองสุขภาพค้นหาโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง จำนวน 2,135 คน คิดเป็นร้อยละ 80 ของกลุ่มประชากร
- ประชาชนตรวจพบมีความเสี่ยงโรคเบาหวานและโรคความดันโหลิตสูง ได้รับคำแนะนำ และได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ร้อยละ 100 - ประชาชนที่ตรวจพบเป็นโรคเบาหวานและโรคความดันโหลิตสูง (ผู้ป่วยรายใหม่) ได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ไม่เกิดโรคแทรกซ้อน ร้อยละ 100 - กลุ่มเสี่ยงได้รับการติดตามตรวจสุขภาพเพื่อป้องกันการเกิดโรคฯ
- กลุ่มเสี่ยงต่อการเกิดโรคได้รับการส่งต่อตามระบบ
- กลุ่มป่วยได้รับการปรับเปลี่ยนเพื่อควบคุมโรคหรือป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อน

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาโหนด รหัส กปท. L3357

อำเภอเมืองพัทลุง จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาโหนด
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาโหนด รหัส กปท. L3357

อำเภอเมืองพัทลุง จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 76,888.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................