กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000

อำเภอ จังหวัด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
ตัวอย่าง_โครงการเพิ่มการเข้าถึงการคัดกรองและผ่าตัดตาต้อกระจก และแก้ปัญหาความผิดปกติทางสายตา อบต...../เทศบาล....
2.
ชื่อ
check_box
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
องค์การบริหารส่วนตำบล............. หรือ เทศบาล... รพ.สต...........
3.
หลักการและเหตุผล

ตามพระราชบัญญัติกำหนดแผนและขั้นตอนการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น พ.ศ. 2542 กำหนดให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น มีหน้าที่ในการสังคมสงเคราะห์ และการพัฒนาคุณภาพชีวิตเด็ก สตรี คนชรา และผู้ด้อยโอกาส ประกอบกับการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างประชากรที่มีการลดลงของอัตราการเกิดและ การตาย ทำให้ภาวะประชากรผู้สูงอายุในประเทศไทยมีจำนวนสูงขึ้น ปัจจุบันมีจำนวนประชากรผู้สูงอายุประมาณร้อย ละ 10.86 ของประชากรทั้งประเทศ ทำให้เกิดผลกระทบต่อการใช้ทรัพยากรต่างๆ ทั้งในด้านสังคมและสุขภาพ ซึ่งเป็นสาเหตุให้ไม่สามารถทำกิจกรรมที่ทำได้ และถือว่ามีปัญหาภาวะทุพพลภาพระยะยาว ไม่ว่าจะเป็นทางด้าน ร่างกาย สภาพสายตา และออ่นๆ ในปัจจุบันนี้พบว่ามีผู้ที่มีปัญหาทางสายตาเพิ่มมากขึ้น โดยเฉพาะผู้ที่ต้องนั่งทางานหรออใช้สายตาอยู่กับ หน้าจอคอมพิวเตอร์เป็นระยะเวลานานๆ หรือเกือบตลอดทั้งวัน กรณีนี้ผู้ที่ประสบปัญหาอาจจะมีอาการตาพร่ามัว แสบตา เคืองตา ปวดเบ้าตา และจ้องที่หน้าจอคอมพิวเตอร์นานๆ อาจจะมีน้ำตาไหลออกมาบ้าง อาการเหล่านี้ก็ ล้วนแต่เป็นปัญหาทางสายตาที่ต้องได้รับการแก้ไข เช่นกัน ทั้งนี้ตามพระราชบัญญัติประกันสุขภาพแห่งชาติพ.ศ.2545ได้เน้นหลักการสร้างเสริมสุขภาพการรักษา อีกทั้งสนับสนุนการสร้างแนวนโยบายให้ประชาชนเข้าถึงบริการอย่างเสมอภาคและเท่าเทียมกัน รวมถึงให้ทุกภาคส่วน ทั้งภาครัฐ เอกชน องค์กร หน่วยงานต่างๆ ได้มีส่วนร่วมในการช่วยเสริมสร้างสุขภาพและได้ช่วยเหลือคนในอบต/เทศบาลตำบล/เทศบาลเมือง/................. โดยเฉพาะผู้ที่มีปัญหาทางสายตา ไม่ว่าจะเป็นผู้ที่สายตาสั้น สายตายาว สายตาเอียง
ดังนั้น เพื่อเป็นการแก้ไขปัญหาทางสายตาให้กับผู้ที่มีปัญหาทางสายตาทุกเพศทุกวัย โรงพยาบาล................. และโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล.......................ร่วมกับกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบล.......................... ได้ตระหนักถึงความสำคัญใน เรื่องดังกล่าว จึงได้จัดโครงการตรวจประเมินคัดกรอง ให้กับผู้ที่มีปัญหาทางสายตาขึ้นเพื่อเอื้อต่อการให้บริการแก่ประชาชนใน ตำบล..........................โดยวิธีการคัดกรอง ค้นหา และเลออกสรรผู้ที่มีปัญหาทางสายตาตาม ความเหมาะสมเพื่อให้ได้รับ บริการทางการแพทย์อย่างครอบคลุม และสามารถแก้ไขปัญหาทางสายตาได้อย่างถูกต้องและแม่นยำ

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อเพิ่มการเข้าถึงบริการตรวจความผิดปกติทางสายตาในผู้สูงอายุ
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของผู้สูงอายุที่เข้ารับการคัดกรองความผิดปกติทางสายตา
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 90.00
  • 2. เพื่อเพิ่มการเข้าถึงบริการตรวจโรคทางสายตาในผู้สูงอายุ
    ตัวชี้วัด : ร้อยละผู้สูงอายุที่ได้รับการคัดกรองโรคตาต้อกระจก
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 90.00
  • 3. เพื่อเพิ่มการเข้าถึงบริการลอกตาต้อกระจกในผู้สูงอายุที่มีโรคทางสายตา
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของผู้สูงอายุที่ได้รับการลอกตาต้อกระจก
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 70.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประชาสัมพันธ์เพื่อการคัดกรองความผิดปกติทางสายตาและโรคทางสายตาผู้สูงอายุ
    รายละเอียด

    ประชาสัมพันธ์กำหนดวันเข้ารับการคัดกรองเบื้องต้นความผิดปกติทางสายตา โดย เจ้าหน้าที่ รพ.สต. ผ่านทางรถแห่ประชาสัมพันธ์ จำนวน 7 วัน ทางหอกระจายข่าวหมู่บ้านเพื่อเพิ่มการเข้าถึงการรับบริการของผู้สูงอายุกลุ่มเป้าหมาย
    ค่าใช้จ่าย
    1. ค่าไวนิลขนาด 3x4 เมตร จำนวน 4 ผืนราคา ตร.ม.ละ 120 บาทคิดเป็นเงิน 5,760 บาท
    2. ค่าจ้างเหมาวิ่งประชาสัมพันธ์ จำนวน 7 วันๆละ 1,000 บาท คิดเป็นเงิน7,000 บาท

    งบประมาณ 12,760.00 บาท
  • 2. คัดกรองความผิดปกติทางสายตาเบื้องต้นโดย อสม.และ เจ้าหน้าที่สาธารณสุขประจำ รพ.สต.
    รายละเอียด

    คัดกรองเบื้องต้นเพื่อคัดกรองปัญหาสายตายาว และภาวะโรคตาต้อ(ตรวจภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน) พร้อมมีการบรรยายให้ความรู้การดูแลดวงตา โดยเจ้าหน้าที่ รพ.สต. นัดตรวจผู้สูงอายุ จำนวน 2 วัน หรือการนัดคัดกรองในการประชุมประจำเดือนชมรมผู้สูงอายุตำบล
    ค่าใช้จ่าย
    1.ค่าอาหารว่าง จำนวน 300 คน x 25 บาทคิดเป็นเงิน 7,500 บาท
    2.ค่าป้าย จำนวน 2 ผืน ขนาด 2x4 เมตร ตร.ม.ละ 120 บาท 1,920 บาท
    3.ค่าวิทยากร 600 บาทต่อ ชม.x 2 ชม. คิดเป็นเงิน 1,200 บาท

    งบประมาณ 10,620.00 บาท
  • 3. การคัดกรองยืนยันภาวะความดันลูกตา(VA) และแก้ปัญหาความผิดปกติทางสายตา(สายตายาว)
    รายละเอียด

    พยาบาลวิชาชีพ หรือจักษุแพทย์ ตรวจ VA เพื่อยืนยันคสามผิดปกติทางตา และร้านแว่นตรวจสายตายาว ในผู้สูงอายุ
    ค่าใช้จ่าย
    1.ค่าบริการทางการแพทย์ตรวจ VAจำนวน 100 คน x 250 บาท คิดเป็นเงิน 25,000 บาท
    2.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 100 คน x 25 บาท คิดเป็นเงิน 2,500 บาท 3.ค่าตัดแว่นสายตาผู้สูงอายุ จำนวน 80 คน x 200 บาทคิดเป็นเงิน 16,000 บาท

    งบประมาณ 43,500.00 บาท
  • 4. เพิ่มการเข้าตรวจยืนยันตาต้อกระจก โดย โรงพยาบาล............
    รายละเอียด

    ผู้สูงอายุที่มีความผิดปกติหรือโรคทางสายตา เข้ารับการตรวจยืนยัน โดยทีมแพทย์โรงพยาบาล................. ค่าใช้จ่าย
    1.ค่าอาหารกลางวัน 50 คน x 50 บาท คิดเป็นเงิน 2,500 บาท
    2.ค่าเหมารถจัดส่ง จำนวน 2 คัน ๆละ คิดเป็นเงิน 2,000 บาท

    งบประมาณ 4,500.00 บาท
  • 5. การเข้ารับการลอกตาต้อกระจก
    รายละเอียด

    ผู้สูงอายุที่ได้รับการตรวจยืนยันต้องลอกต้อ เข้ารับการลอกต้อโดย ทีมแพทย์โรงพยาบาล.....
    ค่าใช้จ่าย
    1.ค่าอาหารกลางวัน 50 คน x 50 บาท คิดเป็นเงิน 2,500 บาท
    2.ค่าเหมารถจัดส่ง จำนวน 2 คัน ๆละ คิดเป็นเงิน 2,000 บาท

    งบประมาณ 4,500.00 บาท
  • 6. แว่นสายตายาวสำหรับผู้สูงอายุ
    รายละเอียด

    จัดหาแว่นสายตายาว  สำหรับผู้สูงอายุที่เข้าร่วมการลอกต้อ
    ค่าใช้จ่าย
    1.ค่าแว่นสายตายาว 200 บาท/ชิ้น X จำนวน........คน เป็นเงิน........................บาท

    งบประมาณ 0.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

การตรวจความผิดปกติทางสายตาและโรคทางสายตา

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2562 ถึง 31 สิงหาคม 2562

8.
สถานที่ดำเนินการ

ตำบล..........อำเภอ.........จังหวัด

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 75,880.00 บาท

หมายเหตุ : สามารถถั่วเฉลี่ยภายในกิจกรรมได้

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

8.1 ร้อยละของผู้สูงอายุที่ได้รับการตรวจคัดกรองความผิดปกติทางสายตา และโรคทางสายตา
8.2 ร้อยละของผู้สูงอายุที่เข้าถึงการผ่าตัดตาต้อกระจก
8.3 ร้อยละของผู้สูงอายุที่ได้รับการแก้ปัญหาความผิดปกติทางสายตา

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 75,880.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................