แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
ตามพระราชบัญญัติกำหนดแผนและขั้นตอนการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น พ.ศ. 2542 กำหนดให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น มีหน้าที่ในการสังคมสงเคราะห์ และการพัฒนาคุณภาพชีวิตเด็ก สตรี คนชรา และผู้ด้อยโอกาส ประกอบกับการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างประชากรที่มีการลดลงของอัตราการเกิดและ การตาย ทำให้ภาวะประชากรผู้สูงอายุในประเทศไทยมีจำนวนสูงขึ้น ปัจจุบันมีจำนวนประชากรผู้สูงอายุประมาณร้อย ละ 10.86 ของประชากรทั้งประเทศ ทำให้เกิดผลกระทบต่อการใช้ทรัพยากรต่างๆ ทั้งในด้านสังคมและสุขภาพ ซึ่งเป็นสาเหตุให้ไม่สามารถทำกิจกรรมที่ทำได้ และถือว่ามีปัญหาภาวะทุพพลภาพระยะยาว ไม่ว่าจะเป็นทางด้าน ร่างกาย สภาพสายตา และออ่นๆ ในปัจจุบันนี้พบว่ามีผู้ที่มีปัญหาทางสายตาเพิ่มมากขึ้น โดยเฉพาะผู้ที่ต้องนั่งทางานหรออใช้สายตาอยู่กับ หน้าจอคอมพิวเตอร์เป็นระยะเวลานานๆ หรือเกือบตลอดทั้งวัน กรณีนี้ผู้ที่ประสบปัญหาอาจจะมีอาการตาพร่ามัว แสบตา เคืองตา ปวดเบ้าตา และจ้องที่หน้าจอคอมพิวเตอร์นานๆ อาจจะมีน้ำตาไหลออกมาบ้าง อาการเหล่านี้ก็ ล้วนแต่เป็นปัญหาทางสายตาที่ต้องได้รับการแก้ไข เช่นกัน ทั้งนี้ตามพระราชบัญญัติประกันสุขภาพแห่งชาติพ.ศ.2545ได้เน้นหลักการสร้างเสริมสุขภาพการรักษา อีกทั้งสนับสนุนการสร้างแนวนโยบายให้ประชาชนเข้าถึงบริการอย่างเสมอภาคและเท่าเทียมกัน รวมถึงให้ทุกภาคส่วน ทั้งภาครัฐ เอกชน องค์กร หน่วยงานต่างๆ ได้มีส่วนร่วมในการช่วยเสริมสร้างสุขภาพและได้ช่วยเหลือคนในอบต/เทศบาลตำบล/เทศบาลเมือง/................. โดยเฉพาะผู้ที่มีปัญหาทางสายตา ไม่ว่าจะเป็นผู้ที่สายตาสั้น สายตายาว สายตาเอียง
ดังนั้น เพื่อเป็นการแก้ไขปัญหาทางสายตาให้กับผู้ที่มีปัญหาทางสายตาทุกเพศทุกวัย โรงพยาบาล................. และโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล.......................ร่วมกับกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบล.......................... ได้ตระหนักถึงความสำคัญใน เรื่องดังกล่าว จึงได้จัดโครงการตรวจประเมินคัดกรอง ให้กับผู้ที่มีปัญหาทางสายตาขึ้นเพื่อเอื้อต่อการให้บริการแก่ประชาชนใน ตำบล..........................โดยวิธีการคัดกรอง ค้นหา และเลออกสรรผู้ที่มีปัญหาทางสายตาตาม ความเหมาะสมเพื่อให้ได้รับ บริการทางการแพทย์อย่างครอบคลุม และสามารถแก้ไขปัญหาทางสายตาได้อย่างถูกต้องและแม่นยำ
-
1. เพื่อเพิ่มการเข้าถึงบริการตรวจความผิดปกติทางสายตาในผู้สูงอายุตัวชี้วัด : ร้อยละของผู้สูงอายุที่เข้ารับการคัดกรองความผิดปกติทางสายตาขนาดปัญหา เป้าหมาย 90.00
-
2. เพื่อเพิ่มการเข้าถึงบริการตรวจโรคทางสายตาในผู้สูงอายุตัวชี้วัด : ร้อยละผู้สูงอายุที่ได้รับการคัดกรองโรคตาต้อกระจกขนาดปัญหา เป้าหมาย 90.00
-
3. เพื่อเพิ่มการเข้าถึงบริการลอกตาต้อกระจกในผู้สูงอายุที่มีโรคทางสายตาตัวชี้วัด : ร้อยละของผู้สูงอายุที่ได้รับการลอกตาต้อกระจกขนาดปัญหา เป้าหมาย 70.00
- 1. ประชาสัมพันธ์เพื่อการคัดกรองความผิดปกติทางสายตาและโรคทางสายตาผู้สูงอายุรายละเอียด
ประชาสัมพันธ์กำหนดวันเข้ารับการคัดกรองเบื้องต้นความผิดปกติทางสายตา โดย เจ้าหน้าที่ รพ.สต. ผ่านทางรถแห่ประชาสัมพันธ์ จำนวน 7 วัน ทางหอกระจายข่าวหมู่บ้านเพื่อเพิ่มการเข้าถึงการรับบริการของผู้สูงอายุกลุ่มเป้าหมาย
ค่าใช้จ่าย
1. ค่าไวนิลขนาด 3x4 เมตร จำนวน 4 ผืนราคา ตร.ม.ละ 120 บาทคิดเป็นเงิน 5,760 บาท
2. ค่าจ้างเหมาวิ่งประชาสัมพันธ์ จำนวน 7 วันๆละ 1,000 บาท คิดเป็นเงิน7,000 บาทงบประมาณ 12,760.00 บาท - 2. คัดกรองความผิดปกติทางสายตาเบื้องต้นโดย อสม.และ เจ้าหน้าที่สาธารณสุขประจำ รพ.สต.รายละเอียด
คัดกรองเบื้องต้นเพื่อคัดกรองปัญหาสายตายาว และภาวะโรคตาต้อ(ตรวจภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน) พร้อมมีการบรรยายให้ความรู้การดูแลดวงตา โดยเจ้าหน้าที่ รพ.สต. นัดตรวจผู้สูงอายุ จำนวน 2 วัน หรือการนัดคัดกรองในการประชุมประจำเดือนชมรมผู้สูงอายุตำบล
ค่าใช้จ่าย
1.ค่าอาหารว่าง จำนวน 300 คน x 25 บาทคิดเป็นเงิน 7,500 บาท
2.ค่าป้าย จำนวน 2 ผืน ขนาด 2x4 เมตร ตร.ม.ละ 120 บาท 1,920 บาท
3.ค่าวิทยากร 600 บาทต่อ ชม.x 2 ชม. คิดเป็นเงิน 1,200 บาทงบประมาณ 10,620.00 บาท - 3. การคัดกรองยืนยันภาวะความดันลูกตา(VA) และแก้ปัญหาความผิดปกติทางสายตา(สายตายาว)รายละเอียด
พยาบาลวิชาชีพ หรือจักษุแพทย์ ตรวจ VA เพื่อยืนยันคสามผิดปกติทางตา และร้านแว่นตรวจสายตายาว ในผู้สูงอายุ
ค่าใช้จ่าย
1.ค่าบริการทางการแพทย์ตรวจ VAจำนวน 100 คน x 250 บาท คิดเป็นเงิน 25,000 บาท
2.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 100 คน x 25 บาท คิดเป็นเงิน 2,500 บาท 3.ค่าตัดแว่นสายตาผู้สูงอายุ จำนวน 80 คน x 200 บาทคิดเป็นเงิน 16,000 บาทงบประมาณ 43,500.00 บาท - 4. เพิ่มการเข้าตรวจยืนยันตาต้อกระจก โดย โรงพยาบาล............รายละเอียด
ผู้สูงอายุที่มีความผิดปกติหรือโรคทางสายตา เข้ารับการตรวจยืนยัน โดยทีมแพทย์โรงพยาบาล................. ค่าใช้จ่าย
1.ค่าอาหารกลางวัน 50 คน x 50 บาท คิดเป็นเงิน 2,500 บาท
2.ค่าเหมารถจัดส่ง จำนวน 2 คัน ๆละ คิดเป็นเงิน 2,000 บาทงบประมาณ 4,500.00 บาท - 5. การเข้ารับการลอกตาต้อกระจกรายละเอียด
ผู้สูงอายุที่ได้รับการตรวจยืนยันต้องลอกต้อ เข้ารับการลอกต้อโดย ทีมแพทย์โรงพยาบาล.....
ค่าใช้จ่าย
1.ค่าอาหารกลางวัน 50 คน x 50 บาท คิดเป็นเงิน 2,500 บาท
2.ค่าเหมารถจัดส่ง จำนวน 2 คัน ๆละ คิดเป็นเงิน 2,000 บาทงบประมาณ 4,500.00 บาท - 6. แว่นสายตายาวสำหรับผู้สูงอายุรายละเอียด
จัดหาแว่นสายตายาว สำหรับผู้สูงอายุที่เข้าร่วมการลอกต้อ
ค่าใช้จ่าย
1.ค่าแว่นสายตายาว 200 บาท/ชิ้น X จำนวน........คน เป็นเงิน........................บาทงบประมาณ 0.00 บาท
การตรวจความผิดปกติทางสายตาและโรคทางสายตา
ตั้งแต่ วันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2562 ถึง 31 สิงหาคม 2562
ตำบล..........อำเภอ.........จังหวัด
รวมงบประมาณโครงการ 75,880.00 บาท
หมายเหตุ : สามารถถั่วเฉลี่ยภายในกิจกรรมได้
8.1 ร้อยละของผู้สูงอายุที่ได้รับการตรวจคัดกรองความผิดปกติทางสายตา และโรคทางสายตา
8.2 ร้อยละของผู้สูงอายุที่เข้าถึงการผ่าตัดตาต้อกระจก
8.3 ร้อยละของผู้สูงอายุที่ได้รับการแก้ปัญหาความผิดปกติทางสายตา
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................