กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองขุด รหัส กปท. L5300

อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการรณรงค์ต่อต้านยาเสพติดในสถานศึกษา โรงเรียนเทศบาล 1 (บ้านท่าจีน)
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงเรียนเทศบาล 1 (บ้านท่าจีน)
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อเพิ่มงบประมาณโดยรวมที่ใช้ในการควบคุมปัญหายาเสพติดขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
    ตัวชี้วัด : งบประมาณโดยรวมที่ใช้ในการควบคุมปัญหายาเสพติดขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นเพิ่มขึ้นเป็น(บาท)
    ขนาดปัญหา 100000.00 เป้าหมาย 120000.00
  • 2. เพื่อลดจำนวนผู้เสพรายใหม่วัยเด็กและเยาวชนอายุไม่เกิน 25 ปี
    ตัวชี้วัด : จำนวนผู้เสพรายใหม่วัยเด็กและเยาวชนอายุไม่เกิน 25 ปี ลดลงเหลือ(คน)
    ขนาดปัญหา 80.00 เป้าหมาย 100.00
  • 3. เพื่อเพิ่มกำลังคนและเครือข่ายเพื่อการเฝ้าระวังยาเสพติดในชุมชน
    ตัวชี้วัด : กำลังคนและเครือข่ายเพื่อการเฝ้าระวังยาเสพติดในชุมชน เพิ่มขึ้นเป็น(คน)
    ขนาดปัญหา 80.00 เป้าหมาย 100.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมอบรมให้ความรู้เรื่องยาเสพติด
    รายละเอียด

    7.1 กิจกรรมอบรมให้ความรู้เรื่องยาเสพติด - ให้ความรู้เรื่องโทษของยาเสพติด
    - การสร้างทักษะในการป้องกันยาเสพติดเป็นเกราะป้องกันตั้งแต่เยาว์วัย งบประมาณ ค่าวัสดุ/อุปกรณ์ (ใช้ในการอบรม) 1. กระดาษบรุ๊ฟ จำนวน 60 แผ่น ๆ ละ 3 บาท เป็นเงิน 180 บาท 2. กระดาษ A ๔ จำนวน 4 รีม ๆ ละ 145 บาท เป็นเงิน 580 บาท 3. ปากกาเมจิกสี จำนวน 20 กล่อง ๆ ละ 65 บาทเป็นเงิน 1,300 บาท 4. ปากกาเคมี จำนวน 4 โหล ๆ ละ 180 บาท เป็นเงิน 720 บาท 5. ดินสอ 2B จำนวน 10 โหล ๆ ละ 60 บาท เป็นเงิน 600 บาท 6. กรรไกร จำนวน 1 โหล ๆ ละ 540 บาท เป็นเงิน 1,080 บาท 7. กระดาษเกียรติบัตร จำนวน 5 ห่อ ๆ ละ 195 บาท เป็นเงิน 975 บาท 8. ค่าป้ายไวนิล จำนวน 1 ป้าย ขนาด 2X4 เมตร เป็นเงิน 1,200 บาท 9. ค่ากระเป๋าผ้า จำนวน 102 ใบ ๆ ละ 65 บาท เป็นเงิน 6,630บาท 10. ค่าสมุดบันทึก จำนวน 102 เล่ม ๆ ละ 12 บาท เป็นเงิน 1,224 บาท
    รวมเงินค่าวัสดุ/อุปกรณ์ 14,489 บาท ค่าอาหาร 1. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับผู้เข้าร่วมอบรม จำนวน 102 คน ๆ ละ 25 บาท จำนวน 2 วัน ๆ ละ 2 มื้อ (102 x 25 x 4) = 10,200 เป็นเงิน10,200บาท 2. ค่าอาหารกลางวันสำหรับคณะทำงานและวิทยากรจำนวน 15 คน ๆ ละ 60 บาท จำนวน 2 วัน ๆ ละ 1 มื้อ มื้อ (15 x 60 x 2 ) = 1,800เป็นเงิน 1,800บาท 3. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับคณะทำงานและวิทยากร จำนวน 15 คน ๆ ละ 25 บาท จำนวน 1 วัน ๆ ละ 4 มื้อ (15 x 25 x 4 ) = 1,500 เป็นเงิน1,500บาท รวมเงินค่าอาหาร 13,500 บาท ค่าตอบแทนวิทยากร(อบรมให้ความรู้ยาเสพติด) - ค่าวิทยากรอบรมให้ความรู้ จำนวน 6 ชั่วโมง ชั่วโมงละ 400 บาท จำนวน 2 วัน วิทยากร จำนวน 2 ท่าน (วิทยากร 1 ท่านให้ความรู้ ท่านละ 3 ชั่วโมง/วัน รวม 2 วัน ท่านละ 6 ชม.) เป็นเงิน4,800 บาท

    งบประมาณ 32,789.00 บาท
  • 2. กิจกรรมส่งเสริมการใช้เวลาว่างของนักเรียนให้เกิดประโยชน์
    รายละเอียด

    1.จัดนิทรรศการเผยแพร่ความรู้เรื่องยาเสพติด 2.จัดกิจกรรมส่งเสริมการใช้เวลาว่างของนักเรียนให้เกิดประโยชน์ประกอบด้วย 2.1 กิจกรรมผ้ามัดย้อม 2.2 กิจกรรมวาดภาพระบายสี 2.3 กิจกรรมสร้างสรรค์จินตนาการจากปูนพลาสเตอร์ 2.4 กิจกรรมประดิษฐ์ของใช้จากเศษวัสดุ งบประมาณ 7.2.1 กิจกรรมผ้ามัดย้อมรวมเป็นเงิน 24,350 บาท ค่าวัสดุ/อุปกรณ์(ผ้ามัดย้อม)
    1. ผ้าป่านมัสลินจำนวน 100 หลา
    2. หนังยาง
    3. สีย้อมเย็น (สีบาติก) 4. ซิลิเกด 5. โซดาแอส
    6. พู่กัน 7. ช้อนตวง 8. ตะกร้า 9. ถุงมือ 10. กรรไกร 11. กระป๋องละลาย รวมเงินค่าวัสดุ/อุปกรณ์ 8,000 บาท ค่าอาหาร 1. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับผู้เข้าร่วมอบรม จำนวน 102 คน ๆ ละ 25 บาท จำนวน 1 วัน ๆ ละ 2 มื้อ (102 x 25 x 2) = 5,100 เป็นเงิน5,100บาท 2. ค่าอาหารกลางวันสำหรับคณะทำงานและวิทยากรจำนวน 15 คน ๆ ละ 60 บาท จำนวน 1 วัน ๆ ละ 1 มื้อ (15 x 60 x 1) เป็นเงิน900บาท 3. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับคณะทำงานและวิทยากร จำนวน 15 คน ๆ ละ 25 บาท จำนวน 1 วัน ๆ ละ 2 มื้อ (15 x 25 x 2) เป็นเงิน750บาท

    รวมค่าอาหาร 6,750 บาท

    ค่าตอบแทนวิทยากร(ผ้ามัดย้อม) ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 4 คน ๆ ละ 1,800บาท
    ** ชั่วโมงละ 400 บาท จำนวน 6 ชั่วโมง ** (กิจกรรมกลุ่ม) เป็นเงิน 9,600 บาท
    รวมค่าตอบแทนวิทยากร 9,600 บาท 7.2.2 กิจกรรมวาดภาพระบายสี (ระดับชั้น อนุบาล๑ – ประถมศึกษาปีที่ 6) รวมเป็นเงิน 13,450บาท ค่าวัสดุ/อุปกรณ์ 1. ค่าสีไม้ชนิด 36 สี จำนวน 30 กล่อง ๆ ละ 190 บาทเป็นเงิน 5,700 บาท 2. ค่าสีชอล์กชนิด 36 สี จำนวน 30 กล่อง ๆ ละ 150บาทเป็นเงิน 4,500 บาท 3. ค่าสีเทียนชนิด 12 สี จำนวน 30 กล่อง ๆ ละ 30 บาท เป็นเงิน 900 บาท 4. กระดาษ 100 ปอนด์จำนวน 10 เล่ม ๆ ละ 125 บาท เป็นเงิน 1,250บาท 5. ดินสอ 2 B จำนวน 10 กล่อง ๆ ละ 60 บาทเป็นเงิน 600 บาท 6. ยางลบ จำนวน 2 กล่อง ๆ 250 บาทเป็นเงิน 500 บาท

    รวมเงินค่าวัสดุอุปกรณ์13,450 บาท


    ๗.๒.๓ กิจกรรมสร้างสรรค์จินตนา รวมเป็นเงิน 5,000 บาท ค่าวัสดุ/อุปกรณ์
    -วัสดุและอุปกรณ์ที่ใช้เป็นเงิน5,000 บาท

    รวมเงินค่าวัสดุ/อุปกรณ์ 5,000บาท

    ๗.๒.4 กิจกรรมประดิษฐ์ของใช้จากเศษวัสดุ รวมเป็นเงิน 5,000บาท ค่าวัสดุ/อุปกรณ์
    -วัสดุและอุปกรณ์ที่ใช้เป็นเงิน5,000 บาท
    รวมเงินค่าวัสดุ/อุปกรณ์ 5,000บาท

    งบประมาณ 47,800.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 3 ธันวาคม 2561 ถึง 30 เมษายน 2562

8.
สถานที่ดำเนินการ

โรงเรียนเทศบาล 1 (บ้านท่าจีน)

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 80,589.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. นักเรียนมีความรู้ความเข้าใจและสามารถหลีกเลี่ยงยาเสพติด
    1. โรงเรียนและชุมชนปลอดยาเสพติด
    2. นักเรียนสามารถใช้เวลาว่างให้เกิดประโยชน์ห่างไกลจากยาเสพติด และมีสุขภาพกายสุขภาพจิตที่ดี
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองขุด รหัส กปท. L5300

อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองขุด
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองขุด รหัส กปท. L5300

อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 80,589.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................