แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลนครยะลา รหัส กปท. L7452
อำเภอเมืองยะลา จังหวัดยะลา
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
บุหรี่ยังคงปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญลำดับต้นของปัญหาสุขภาพของโลกในปัจจุบัน รวมถึงประเทศไทยโดยเฉพาะ 4 จังหวัดชายแดนภาคใต้ (สตูล ปัตตานี ยะลา และนราธิวาส) จะมีจำนวนคนสูบบุหรี่มากกว่าหลายๆ จังหวัดในประเทศไทย จังหวัดยะลามี 8 อำเภอ 58 ตำบล 380หมู่บ้าน มีประชากร จำนวน 448,326 คน เป็นเพศชาย 219,165 คน เพศหญิง 229,161 คนนับถือศาสนาอิสลาม ร้อยละ 79.60 ศาสนาพุทธ ร้อยละ 20.13 และศาสนาอื่นๆร้อยละ 0.27 (Health Data Center ณ 31 ธันวาคม 2559) สถานการณ์การสูบบุหรี่ ในประชากรที่มีอายุตั้งแต่ 15 ปีขึ้นไป ของจังหวัดยะลายังคงสูงกว่าหลายจังหวัดของประเทศไทยและบางจังหวัดในเขตสุขภาพที่ 12 โดยมีอัตราการสูบบุหรี่ในปี พ.ศ. 2550, 2554, 2557 และ 2558 ร้อยละ 23.32, 24.01, 29.13 และ 21.38 ตามลำดับ จะเห็นได้ว่าอัตราการสูบบุหรี่มีแนวโน้มลดลงอย่างเห็นได้ชัด ในปี 2558 (ลำดับที่ 34 ของประเทศ) โดยในเขตเทศบาลนครยะลามีหน่วยบริการเพื่อเลิกบุหรี่ทั้งสิ้น 27 หน่วย โดยจากข้อมูลความชุกของผู้สูบบุหรี่ของประชากรไทย อายุ 15 ปีขึ้นไป อำเภอเมืองยะลา จังหวัดยะลา มีประชากรวัยนี้ทั้งสิ้น 99,691 ราย มีผู้ที่ติดบุหรี่ ทั้งสิ้น 4,735 ราย คิดเป็นร้อยละ 4.75 (ความชุกของผู้สูบบุหรี่ของประชากรไทย อายุ 15 ปีขึ้นไป เขตสุขภาพที่ 12 จังหวัดยะลา อำเภอเมืองยะลา ปีงบประมาณ 2560 กระทรวงสาธารณสุข) อย่างไรก็ตาม ถึงแม้ว่าอัตราการสูบบุหรี่ของจังหวัดยะลาจะต่ำกว่าในภาพรวมของเขตสุขภาพที่ 12 แต่ก็ยังสูงกว่าระดับประเทศและสถานที่สาธารณะที่พบเห็นการสูบบุหรี่มากที่สุด คือ ตลาดสดหรือตลาดนัด ร้อยละ 89.0 รองลงมา คือ ร้านอาหาร/ภัตตาคาร สถานีขนส่งสาธารณะ ศาสนสถาน อาคารสถานที่ราชการ สถานบริการสาธารณสุข สถานศึกษาระดับต่ำกว่าอุดมศึกษา และอาคารมหาวิทยาลัยร้อยละ 81.2, 65.6, 49.9, 34.9, 21.8, 23.3 และ17.1 ตามลำดับ (สำนักงานสถิติแห่งชาติ) จากการสำรวจในสถานศึกษาพบว่าสาเหตุสำคัญที่ทำให้ติดบุหรี่คือทำตามเพื่อน เพราะเห็นเพื่อนๆ บางคนสูบโดยอ้างว่าเพื่อจะเข้าสังคมกับเพื่อนได้ สภาพแวดล้อมภายในครอบครัวชักนำ เกิดจากสมาชิกบางคนในครอบครัวสูบบุหรี่ เช่น พ่อ แม่ ลุง น้า จึงต้องการเอาอย่างบ้าง ความอยากทดลอง เพราะอยากรู้อยากเห็นยึดถือค่านิยมผิด ๆ คิดว่าการสูบบุหรี่เป็นการโก้เก๋ หรือเป็นลูกผู้ชายอิทธิพลจากการโฆษณาของสื่อมวลชน ทั้งจากภาพยนตร์ โทรทัศน์ หนังสือพิมพ์ความเชื้อที่ผิดๆ เช่น เชื่อว่าเมื่อสูบบุหรี่จะทำให้สมองปลอดโปร่ง จิตใจเเจ่มใส และไม่ง่วงนอน เป็นต้น (ปัญหาบุหรี่ภายในรงเรียน ) ประกอบกับการเข้าถึงแหล่งซื้อสามารถเข้าถึงได้ง่ายโดยเฉพาะบุหรี่ผิดกฎหมายจากประเทศเพื่อนบ้าน ซึ่งมีราคาถูกกว่าบุหรี่โรงงานภายในประเทศนอกจากนั้นและไม่ตระหนักถึงปัญหาจากการสูบบุหรี่ที่ส่งผลสุขภาพระยะยาว และเป็นปัญหาที่สำคัญ เช่น โรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง โรคหัวใจขาดเลือด โรคเส้นเลือดในสมอง และโรคมะเร็งปอด ซึ่งมีอัตราป่วยตายสูงขึ้นทุกๆปี
จากสภาพปัญหาดังกล่าวทางชมรม TO BE NUMBER ONE วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนียะลา ได้เล็งเห็นผลต่อสุขภาพที่จะตามมา ประกอบกับความเชื่อที่ยังเข้าใจกันไม่ถูกต้อง และยังพบว่ามีผู้สูบบุหรี่ที่ต้องการการบำบัดรักษาถึง 183 รายอำเภอเมือง จังหวัดยะลา ความชุกของผู้สูบบุหรี่ของประชากรไทยอายุ 15 ปีขึ้นไป ชุมชนสันติสุข จำนวน 11 ราย จากประชากร 693 ราย คิดเป็นร้อยละ 1.59 จึงได้จัดโครงการนี้เกิดขึ้นเพื่อสร้างความตระหนัก ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในนักศึกษา ประชาชนและป้องกันการเกิดนักสูบหน้าใหม่ที่จะเกิดขึ้น โดยจะดำเนินงานในวิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนียะลา และชุมชนต้นแบบคือชุมชนสันติสุข (ตลาดเก่าซอย4) ขึ้น
-
1. 1. เพื่อลดอัตราการสูบบุหรี่ของนักสูบหน้าเก่า ชุมชนซอย 4 ตลาดเก่า อำเภอเมือง จังหวัดยะลาตัวชี้วัด : 1. ร้อยละของผู้เข้าร่วมไม่น้อยกว่า 80 2. ลดอัตราการสูบบุหรี่ของชุมชนซอย 4 ตลาดเก่า ร้อยละ 30ขนาดปัญหา เป้าหมาย 30.00
-
2. 2. เพื่อลดอัตราการเพิ่มของกลุ่มเสี่ยงหรือนักสูบหน้าใหม่ตัวชี้วัด : 3. ลดอัตราการเพิ่มของกลุ่มเสี่ยงหรือนักสูบหน้าใหม่ ร้อยละ 80ขนาดปัญหา เป้าหมาย 80.00
-
3. 3. เพื่อให้ผู้เข้าอบรมมีความรู้เรื่องพิษภัยของบุหรี่และแนวทางในการเลิกของบุหรี่ตัวชี้วัด : 4. มีความรู้เรื่องพิษภัยของบุหรี่และแนวทางในการเลิกของบุหรี่ร้อยละ 80ขนาดปัญหา เป้าหมาย 80.00
-
4. 4. เพื่อสร้างแกนนำเข้มแข็งในชุมชนซอย 4 ตลาดเก่า เขตเทศบาลนครยะลาตัวชี้วัด : 5. เกิดแกนนำในชุมชนร้อยละ 60 ของผู้เข้าร่วมโครงการขนาดปัญหา เป้าหมาย 60.00
-
5. 5. ผู้เข้าอบรมมีความพึงพอใจในการจัดกิจกรรมผ่านงบสนับสนุนของกองทุนฯตัวชี้วัด : 6. ร้อยละของผู้เข้ารับการอบรมมีความพึงพอใจไม่น้อยกว่าร้อยละ 80ขนาดปัญหา เป้าหมาย 80.00
- 1. กิจกรรมที่ 1 ประชุมชี้แจงโครงการและสรุปผลการดำเนินโครงการ ร่วมกับตัวแทนชุมชนสันติสุข(ตลาดเก่า ซอย 4) เขตเทศบาลนครยะลา และหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง จำนวน 50 คน จำนวน 2 ครั้ง (ก่อนและหลัง)รายละเอียด
1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มจำนวน 50 คน ๆ ละ 2 มื้อ ๆ ละ 25 บาท
เป็นเงิน 2,500 บาท 2.ค่าวัสดุ-อุปกรณ์ และเครื่องเขียน เป็นเงิน 2,500 บาท รวมเป็นเงิน 5,000 บาท (เงินห้าพันบาทถ้วน)งบประมาณ 5,000.00 บาท - 2. กิจกรรมที่ 2 การประชุมเชิงปฏิบัติการเรื่องพิษภัยของบุหรี่และบุหรี่กับสุขภาพ ให้แก่ แกนนำ To be number one จากนักศึกษาชั้นปี 1, 2, 3, 4 และบุคลากรชายและหญิง จำนวน 100 คน และทีมและผู้จัดโครงการ จำนวน 10 คน รวมเป็น 110 คน ระยะเวลา 1 วันรายละเอียด
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มจำนวน 110 คน ๆ ละ 2 มื้อ ๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน 5,500 บาท
- ค่าอาหารกลางวันของผู้เข้าอบรม จำนวน 110 คน ๆ ละ 1 มื้อ ๆ ละ 80 บาทวัน
เป็นเงิน 8,800 บาท 3.ค่าสมนาคุณวิทยากรบรรยาย จำนวน 3 ชั่วโมง ๆ ละ 600 บาท
เป็นเงิน 1,800 บาท - ค่าสมนาคุณวิทยากรอภิปรายกลุ่ม จำนวน 3 กลุ่ม ๆ ละ 1 คน ๆ ละ 3 ชั่วโมง ๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 5,400 บาท 5.ค่าถ่ายเอกสารจัดทำคู่มือประกอบการอบรมจำนวน 110 คน ๆ ละ 1 เล่ม ๆ ละ 10 บาท เป็นเงิน 1,100 บาท
- ค่ากระเป๋าเอกสารผู้เข้าอบรมจำนวน 110 คน ๆ ละ 1 ใบ ๆ ละ 30 บาท
เป็นเงิน 3,300 บาท- ค่าป้ายไวนิลประชาสัมพันธ์ ขนาด 330*100 ซม. จำนวน 2 แผ่นๆ ละ 1,000.-บาท
เป็นเงิน 2,000.- บาท
รวมเป็นเงิน 27,900 บาท (เงินสองหมื่นเจ็ดพันเก้าร้อยบาทถ้วน)
- ค่าป้ายไวนิลประชาสัมพันธ์ ขนาด 330*100 ซม. จำนวน 2 แผ่นๆ ละ 1,000.-บาท
งบประมาณ 27,900.00 บาท - 3. กิจกรรมที่ 3 การสำรวจข้อมูล โดยทีมผู้จัดโครงการ และนักศึกษาพยาบาลแกนนำลงพื้นที่ชุมชนสันติสุข (ตลาดเก่า ซอย 4 ) เป้าหมายประชาชนในพื้นที่ จำนวน 500 คน -ข้อมูลบริบทและสถานการณ์การสูบบุหรี่ในชุมชนรายละเอียด
- ค่าถ่ายเอกสารแบบสอบถาม จำนวน 500 ชุด ๆ ละ 5 บาท
เป็นเงิน 2,500 บาท - ค่าตอบแทนบันทึกข้อมูล จำนวน 500 ชุด ๆ ละ 5 บาท เป็นเงิน 2,500 บาท
- ค่าตอบแทนการเก็บข้อมูล จำนวน 500 ชุด ๆ ละ 10 บาท เป็นเงิน 5,000 บาท
รวมเป็นเงิน 10,000 บาท (หนึ่งหมื่นบาทถ้วน)
งบประมาณ 10,000.00 บาท - ค่าถ่ายเอกสารแบบสอบถาม จำนวน 500 ชุด ๆ ละ 5 บาท
- 4. กิจกรรมที่ 4 การประชุมเชิงปฏิบัติการเรื่องพิษภัยของบุหรี่ ให้แก่ ประชาชนในพื้นที่ จำนวน 100 คน และทีมผู้จัดโครงการ จำนวน 20 คน รวมเป็น 120 คน ระยะเวลา 1 วันรายละเอียด
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 120 คน ๆ ละ 2 มื้อ ๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน 6,000 บาท
- ค่าอาหารกลางวันของผู้เข้าอบรม จำนวน 120 คน ๆ ละ 1 มื้อ ๆ ละ 80 บาท
เป็นเงิน 9,600 บาท 3.ค่าสมนาคุณวิทยากรบรรยาย จำนวน 3 ชั่วโมง ๆ ละ 600 บาท
เป็นเงิน 1,800 บาท - ค่าสมนาคุณวิทยากรอภิปรายกลุ่ม จำนวน 3 กลุ่ม ๆ ละ 1 คน ๆ ละ 3 ชั่วโมง ๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 5,400 บาท
- ค่าถ่ายเอกสารจัดทำคู่มือประกอบการอบรมจำนวน 100 คน ๆ ละ 1 เล่ม ๆ ละ 10 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท
- ค่ากระเป๋าเอกสารผู้เข้าอบรมจำนวน 100 คน ๆ ละ 1 ใบ ๆ ละ 30 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท
ค่าเช่าเครื่องเสียง เป็นเงิน 2,500 บาท
ค่าจัดซื้ออุปกรณ์ประกอบการอบรม
- ถุงมือยาง จำนวน 1 กล่อง ๆ ละ 190 บาท
เป็นเงิน 190 บาท - บุหรี่ จำนวน 1 ซอง ๆ ละ 90 บาท
เป็นเงิน 90 บาท - ที่คีบบุหรี่ จำนวน 10 อัน ๆ ละ 5 บาท เป็นเงิน 50 บาท
- ไฟแชค จำนวน 2 อัน ๆ ละ 10 บาท
เป็นเงิน 20 บาท - ผ้าปิดจมูก จำนวน 2 กล่อง ๆ ละ 120 บาท เป็นเงิน 240 บาท - กระดาษดับเบิล A จำนวน 5 รีม ๆ ละ 126 บาท
เป็นเงิน 630 บาท
- กระดาษรีฟิลล์ฟลิปชาร์ท (25 แผ่น/แพค) จำนวน 2 แพค ๆ ละ 165 บาท
เป็นเงิน 330 บาท - สำลี จำนวน 1 ถุง ๆ ละ 120 บาท
เป็นเงิน 120 บาท - ปากกาเคมี จำนวน 5 กล่อง ๆ ละ 124 บาท เป็นเงิน 620 บาท ค่าจัดซื้ออุปกรณ์ประกอบการอบรม รวมเป็นเงิน 2,290 บาท รวมเป็นเงิน 31,590 บาท (เงินสามหมื่นหนึ่งพันห้าร้อยเก้าสิบบาทถ้วน)
งบประมาณ 31,590.00 บาท - 5. กิจกรรมที่ 5 การตรวจคัดกรองสุขภาพเบื้องต้นรายละเอียด
- ค่าชุดตรวจระดับน้ำตาลในเลือดด้วยตนเอง จำนวน 2 ชุด ๆ ละ 1,390 บาท เป็นเงิน 2,780 บาท
- ค่าแถบตรวจน้ำตาล จำนวน 5 ชุด ๆ ละ 560 บาท
เป็นเงิน 2,800 บาท - ค่าเข็มเจาะปลายนิ้ว จำนวน 5 ชุด ๆ ละ 115 บาท
เป็นเงิน 575 บาท รวมเป็นเงิน 6,155 บาท (เงินหกพันหนึ่งร้อยห้าสิบห้าบาทถ้วน)
งบประมาณ 6,155.00 บาท - 6. กิจกรรมที่ 6 กิจกรรมรณรงค์ลงพื้นที่ตามวัด มัสยิดที่อยู่ในชุมชน ร้านชาและกาแฟ ในชุมชนสันติสุข (ตลาดเก่าซอย 4)รายละเอียด
- ค่าสื่อประชาสัมพันธ์ (ไวนิลเดินรณรงค์) จำนวน 10 ผืน ๆ ละ 1,000 บาท เป็นเงิน 10,000 บาท
- ค่าสื่อประดิษฐ์ (เพื่อเดินรณรงค์) จำนวน 6 ชิ้น ๆ ละ 1,000 บาท เป็นเงิน 6,000 บาท
- ค่าเครื่องดื่ม จำนวน 100 คน ๆ ละ 10 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท รวมเป็นเงิน 17,000 บาท (เงินหนึ่งหมื่นเจ็ดพันบาทถ้วน)
งบประมาณ 17,000.00 บาท - 7. กิจกรรมที่ 7 การประชุมเชิงปฏิบัติการเรื่องแนวทางในการเลิกบุหรี่ให้กับผู้ที่ต้องการเลิกบุหรี่ในชุมชนจำนวน 30 คน และทีมผู้จัดโครงการจำนวน 10 คน รวมเป็น 40 คน ระยะเวลา 1 วันรายละเอียด
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 40 คน ๆ ละ 2 มื้อ ๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน 2,000 บาท
- ค่าอาหารกลางวันของผู้เข้าอบรม จำนวน 40 คน ๆ ละ 1 มื้อ ๆ ละ 80 บาท
เป็นเงิน 3,200 บาท 3.ค่าสมนาคุณวิทยากรบรรยาย จำนวน 6 ชั่วโมง ๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 3,600 บาท รวมเป็นเงิน 8,800 บาท (เงินแปดพันแปดร้อยบาทถ้วน)
งบประมาณ 8,800.00 บาท - 8. กิจกรรมที่ 8 การติดตามเยี่ยมบ้านผู้เลิกบุหรี่ ติดตามจำนวน 3 ครั้ง ๆ ละ 2 วัน (เดือนที่ 1 3 และ 6 เดือน)รายละเอียด
- ค่ายานพาหนะ (ค่าเชื้อเพลิง) เบิกจากหน่วยงานผู้ขอสนับสนุนงบประมาณ
งบประมาณ 0.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 กรกฎาคม 2561 ถึง 31 มีนาคม 2562
ชุมชนสันติสุข (ตลาดเก่าซอย 4) เขตเทศบาลนครยะลา
รวมงบประมาณโครงการ 106,445.00 บาท
- อัตราการสูบบุหรี่ของนักสูบหน้าเก่าลดลง
- อัตราการการสูบของกลุ่มเสี่ยงหรือนักสูบหน้าใหม่ลดลง
- มีความรู้เรื่องพิษภัยของบุหรี่และแนวทางในการเลิกของบุหรี่
- สร้างแกนนำเข้มแข็งใน ชุมชนสันติสุข (ตลาดเก่าซอย 4 ) อำเภอเมือง จังหวัดยะลา
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลนครยะลา รหัส กปท. L7452
อำเภอเมืองยะลา จังหวัดยะลา
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลนครยะลา รหัส กปท. L7452
อำเภอเมืองยะลา จังหวัดยะลา
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................