กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลท่าข้าม รหัส กปท. L8403

อำเภอหาดใหญ่ จังหวัดสงขลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
บวร รวมใจ สร้าง จิตอาสาวัยใส ใส่ใจผู้สูงอายุบ้านท่าข้ามปี 4
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
คณะกรรมการผู้สูงอายุ
3.
หลักการและเหตุผล

ผู้สูงอายุ หมายถึง ประชากรทั้งเพศชายและหญิงที่มีอายุมากกว่า 60 ปีขึ้นไป ซึ่งสามารถแบ่งระดับการเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุเป็น3 ระดับ ได้แก่ 1) ระดับการก้าวเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุ (Aging society) หมายถึง สังคมหรือประเทศที่มีประชากรอายุ 60 ปีขึ้นไป มากกว่าร้อยละ 10 ของประชากรทั้งประเทศ หรือมีประชากรอายุตั้งแต่ 65 ปี มากกว่าร้อยละ 7 ของประชากรทั้งประเทศ แสดงว่าประเทศนั้นกำลังเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุ 2) ระดับสังคมผู้สูงอายุโดยสมบูรณ์ (Aged society) หมายถึง สังคมหรือประเทศที่มีประชากรอายุ 60 ปีขึ้นไป มากกว่าร้อยละ 20 ของประชากรทั้งประเทศ หรือมีประชากรอายุตั้งแต่ 65 ปี มากกว่าร้อยละ14 ของประชากรทั้งประเทศ แสดงว่าประเทศนั้นเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุโดยสมบูรณ์ 3) ระดับสังคมผู้สูงอายุอย่างเต็มที่ (Super-aged society) หมายถึง สังคมหรือประเทศที่มีประชากรอายุ 65 ปีขึ้นไป มากกว่าร้อยละ 20 ของประชากรทั้งประเทศ แสดงว่าประเทศนั้นเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุอย่างเต็มที่ (สำนักข่าว Hfocus เจาะลึกระบบสุขภาพ, 2015) สังคมสูงอายุเป็นสถานการณ์ที่โลกและหลายประเทศกำลังเผชิญซึ่งขณะนี้ประชากรโลกได้กลายเป็นสังคมผู้สูงอายุแล้วโดยมีประชากรอายุ 60 ปีขึ้นไปจำนวน 901 ล้านคนหรือคิดเป็นร้อยละ 12 ของประชากรทั้งหมดภูมิภาคอาเซียนมีประชากรอายุ 60 ปีขึ้นไปจำนวน 55 ล้านคนหรือคิดเป็นร้อยละ 9ส่วนในประเทศไทยมีประชากรอายุ 60 ปีขึ้นไปร้อยละ 16 ซึ่งถือเป็นอันดับที่ 2 ของกลุ่มอาเซียนโดยไทยได้เข้าสู่การเป็นสังคมผู้สูงอายุ (Aging society) มาตั้งแต่ปี พ.ศ. 2548 กล่าวคือ 1 ใน 10 ของประชากรไทย เป็นประชากรที่มีอายุตั้งแต่ 60 ปีขึ้นไปและคาดว่าประเทศไทยจะเป็น “สังคมผู้สูงอายุโดยสมบูรณ์” (Aged society) ในปี พ.ศ. 2564 และเป็น “สังคมสูงวัยระดับสุดยอด” (Super Aged Society) ภายในปี พ.ศ. 2578 โดยประมาณการว่าจะมีประชากรสูงอายุเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 30 ของจำนวนประชากรทั้งหมดซึ่งถือว่าเป็นการเปลี่ยนระดับที่รวดเร็วมากเมื่อเทียบกับประเทศอื่นๆ (อนันต์, 2560) สืบเนื่องจากนักศึกษาพยาบาลศาสตร์ชั้นปีที่ 4 มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ประจำปีการศึกษา 2558 ได้ริเริ่มจัดทำโครงการ “บวร” รวมใจสร้าง “จิตอาสาวัยใส ใส่ใจผู้สูงอายุ” บ้านท่าข้าม (ปีที่ 1) ขึ้น ซึ่งเป็นโครงการที่ส่งเสริมสุขภาวะของผู้สูงอายุแบบองค์รวมทั้งด้านกาย จิต สังคม และจิตวิญญาณ โดยการส่งเสริมให้นักเรียนโรงเรียนวัดท่าข้ามได้มีส่วนร่วมในการดูแลและเห็นคุณค่าของผู้สูงอายุ สร้างจิตสำนึกและปลูกฝังให้เกิดทัศนคติที่ดี มีการเชิญพระคุณเจ้าจากวัดท่าข้ามมานำสวดเจริญพรเพื่อเสริมสร้างความสงบ สร้างสมาธิแก่ผู้สูงอายุและผู้เข้าร่วมโครงการ มีการดูแลช่วยเหลือและติดตามภาวะสุขภาพของผู้สูงอายุร่วมกับผู้นำชุมชนซึ่งเป็นตัวแทนประชาชนสอดคล้องตามแนวคิด “บวร” ที่เป็นความร่วมแรงร่วมใจกันระหว่างบ้าน วัด โรงเรียนโดยได้รับการตอบรับที่ดีจากประชาชนในชุมชนส่งผลให้มีการจัดโครงการสืบเนื่องมาตลอดในปีการศึกษา 2559 และ 2560 และในปีการศึกษา 2561 จากการทำประชาคมร่วมกับชุมชน ทางชุมชนมีความประสงค์ให้จัดโครงการอย่างต่อเนื่อง และทางโรงเรียนวัดท่าข้ามมีความสนใจและสนับสนุนให้นักเรียนเข้ามามีส่วนร่วมในการดูแลผู้สูงอายุ ประกอบกับจากการสำรวจข้อมูลในชุมชน พบว่ายังมีผู้สูงอายุจำนวนหนึ่งที่ยังขาดการดูแลอย่างทั่วถึง ทางคณะนักศึกษาพยาบาลชั้นปีที่ 4 มหาวิทยาลัยสงขลา นครินทร์ ปีการศึกษา 2561 จึงเล็งเห็นว่าปัญหาการดูแลผู้สูงอายุเป็นสิ่งที่ควรตระหนักและให้ความใส่ใจอย่างต่อเนื่อง จึงจัดทำโครงการ “บวร”รวมใจสร้าง “จิตอาสาวัยใส ใส่ใจผู้สูงอายุ” บ้านท่าข้ามปี 4 โดยทางโรงเรียนวัดท่าข้ามได้มุ่งเน้นการปลูกฝังคุณธรรม จริยธรรม ค่านิยมหลักของคนไทย 12 ประการตามนโยบายของคณะรักษาความสงบแห่งชาติ ให้กับเยาวชนโดยเฉพาะความกตัญญูรู้คุณและส่งเสริมให้นักเรียนได้มีส่วนร่วมในการใช้ศักยภาพของตนเองในการดูแลและไปเยี่ยมผู้สูงอายุที่บ้าน ร่วมกับนักศึกษาพยาบาลและสนับสนุนให้มีการดำเนินกิจกรรมอย่างต่อเนื่อง ทำให้ผู้สูงอายุได้รับการดูแลอย่างแท้จริง ช่วยลดช่องว่างระหว่างวัย และเสริมสร้างสัมพันธภาพที่ดีต่อกันระหว่างผู้สูงอายุกับนักเรียนมากยิ่งขึ้น

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. 1.สร้างจิตอาสา (จิตอาสา + อสม.) (โรงเรียนวัดท่าข้าม)
    รายละเอียด

    ค่าวัสดุสำนักงาน
    ค่าน้ำมันรถ (6 เดือน × 300 บาท)
    ของที่ระลึก อสม. (10 คน × 100 บาท)    1,200 1,800 1,000 บาท

    งบประมาณ 4,000.00 บาท
  • 2. 2.ส่งเสริมจิตอาสาวัยใส (คณะพยาบาลศาสตร์ร่วมกับโรงเรียนวัดท่าข้าม)
    รายละเอียด

    ค่าอาหารว่าง
    - นักเรียนจิตอาสา (26 คน)
    - ผู้รับผิดชอบโครงการหลัก (18 คน)
    - บุคลากรโรงเรียนวัดท่าข้าม (11 คน)
    (55 คน × 25 บาท)1375 บาท ค่าสมุดความดี (5 เล่ม × 30 บาท)150 บาท ค่าวัสดุสำนักงาน 385 บาท ค่าเอกสาร - ประเมินผลโครงการ150 บาท ค่าจัดทำเกียรติบัตร - สำหรับจิตอาสาวัยใส (26 คน ×15 บาท)390 บาท

    งบประมาณ 2,450.00 บาท
  • 3. 2.1 กิจกรรม “นวดผ่อนคลาย สบายจังเลย”
    รายละเอียด

    ค่าจัดทำเอกสาร
    - เรื่อง การนวดผ่อนคลาย
    - แบบประเมินผลการนวด
    นักเรียนจิตอาสา (26 คน)
    ผู้รับผิดชอบโครงการหลัก (18 คน)
    (44 คน × 10 บาท)440 บาท ค่าน้ำมันนวดสมุนไพร (10 ขวด × 150 บาท)1500 บาท

    งบประมาณ 1,940.00 บาท
  • 4. 2.2 กิจกรรม “ขยับกาย สบายชีวี ดูดีสมวัย”
    รายละเอียด

    ค่าจัดทำโปสเตอร์ - เรื่อง การออกกำลังกายด้วยตนเอง
    (12 ใบ X 35 บาท)420 บ. - เรื่อง การออกกำลังการในผู้ป่วยติดเตียง (6 ใบ X 35 บาท) 210 บ.

    งบประมาณ 630.00 บาท
  • 5. 2.3 กิจกรรม “อ่านอย่างเบิกบาน สำราญเพื่อสุขภาพ”
    รายละเอียด

    ค่าจัดทำเอกสารประกอบการอ่านสำหรับนักเรียน
    - เรื่อง สรรพคุณของกระเทียม - เรื่อง สรรพคุณของขี้เหล็ก - เรื่อง สรรพคุณของกล้วยน้ำว้า - เรื่อง น้ำมะตูม
    - เกณฑ์การประเมินการอ่าน


    ค่าตอบแทนกรรมการตัดสิน (3 คน × 600 บาท)  1800 บ. ค่าจัดทำเกียรติบัตร - สำหรับนักเรียนที่ชนะการประกวดในแต่ละระดับชั้น   (4 คน × 15 บาท)      60บ.

    งบประมาณ 1,980.00 บาท
  • 6. 3. มหกรรมสุขภาพ (คณะพยาบาลศาสตร์ร่วมกับชุมชน)
    รายละเอียด

    ค่าอาหารกลางวัน
    - ผู้เข้าร่วมโครงการ (50 คน)
    - ผู้รับผิดชอบโครงการหลัก (30 คน)
    - บุคลากรโรงเรียนวัดท่าข้าม (5 คน)
    - บุคลากรหน่วยงานราชการ (15 คน) (100 คน x 75 บาท)
    ค่าอาหารว่าง
    - ผู้เข้าร่วมโครงการ (50 คน)
    - ผู้รับผิดชอบโครงการหลัก (30 คน)
    - บุคลากรและนักเรียนโรงเรียนวัดท่าข้าม (40 คน) - บุคลากรหน่วยงานราชการ (15 คน) (135 คน x 25 บาท )
    ค่าจัดทำไวนิลประชาสัมพันธ์
    - ขนาด 230×300 cm. (1 ผืน × 1,000 บาท) - ขนาด 150×200 cm. (2 ผืน × 500 บาท)
    ค่าเอกสาร - ประเมินผลโครงการ - ส่งมอบงาน ค่าวัสดุสำนักงาน
    ค่าชุดสังฆทาน 3.1 กิจกรรม “นวดผ่อนคลาย สบายจังเลย
    -- ค่าเอกสารจัดบอร์ดให้ความรู้      100 บ. 3.2 กิจกรรม “ขยับกาย สบายชีวี ดูดีสมวัย ค่าจัดทำไวนิลให้ความรู้ ขนาด 90 * 124 cm - เรื่อง การออกกำลังกายด้วยตนเอง
      (1 ใบ × 500 บาท)
    - เรื่อง การออกกำลังการในผู้ป่วยติดเตียง
      (1 ใบ × 500 บาท)
    3.3 กิจกรรม “หรอยจังฮู้ เมนูพื้นบ้านต้านโรค ค่าวัตถุดิบที่ใช้ทำอาหารและเครื่องดื่ม
    ค่าวัสดุอุปกรณ์ภาชนะ

    ค่าจัดทำโปสเตอร์ให้ความรู้ - เรื่อง กินพิชิตโรคความดันโลหิตสูง
    - เรื่อง อาหารแลกเปลี่ยนลดน้ำตาล
    - เรื่อง ธงโภชนาการผู้สูงอายุ
    ค่าจัดทำแผ่นพับให้ความรู้ (ผู้ร่วมโครงการและผู้ดูแล) - เรื่อง อาหารสำหรับผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง และไขมันในเลือดสูง
    - เรื่องอาหารสำหรับผู้ป่วยโรคเบาหวาน
    3.4 กิจกรรม “ตาจ้ะ ยายจ๋า อย่าลดยาทานเอง” ค่าไวนิลความแตกต่างระหว่างยาฆ่าเชื้อ และยาแก้อักเสบ 90 * 124 cm            500 บ.
    ค่าจัดทำตัวอย่างนวัตกรรมการจัดยาสำหรับรับ ประทานในแต่ละวัน (3 วัน) 200 บ. - ขวดพลาสติกใส่ยา
    - ถุงซิปล็อค
    3.5 กิจกรรม “ใช้ส้วมปลอดภัย ห่วงใยผู้สูงอายุ” ค่าตัวอย่างนวัตกรรมการส้วมสำหรับผู้สูงอายุ  2000 บาท 3.6 กิจกรรมอำลา “คล้องแขน คล้องใจ สร้างสายใยรักผูกพัน” ค่าดอกไม้ใบเตย 200 บ.

    งบประมาณ 24,000.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 12 ก.ค. 2567 ถึง 12 ก.ค. 2567

8.
สถานที่ดำเนินการ

1. โรงเรียนวัดท่าข้าม 2. ชุมชนหมู่ 3 บ้านท่าข้าม 3. รพ.สต.ท่าข้าม 4. อบต.ท่าข้าม 5. ภาควิชาการพยาบาลสาธารณสุขศาสตร์ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 35,000.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. นักเรียนจิตอาสามีความรู้เรื่องการนวดผ่อนคลาย และสามารถนำไปประยุกต์ใช้กับผู้สูงอายุรายเยี่ยมได้ถูกต้อง เหมาะสม
  2. นักเรียนจิตอาสามีความรู้เรื่องการยกพยุงผู้ป่วยติดเตียง การออกกำลังกายแบบ Active exercise (สำหรับผู้สูงอายุติดบ้าน) และแบบ Passive exercise (สำหรับผู้ป่วยติดเตียง) และสามารถปฏิบัติได้อย่างถูกต้อง
  3. ส่งเสริมการอ่านให้กับนักเรียนจิตอาสา
  4. ผู้สูงอายุ/ผู้ดูแลที่เข้าร่วมโครงการอย่างน้อย 40 คนได้รับการประเมินสุขภาพเบื้องต้น
  5. ผู้สูงอายุ/ผู้ดูแลที่เข้าร่วมโครงการอย่างน้อย 40 คน สามารถนำความรู้ที่ได้รับ เกี่ยวกับ การรับประทานอาหารตามโรค การออกกำลังกายในผู้สูงอายุ การใช้ยา การป้องกันการพลัดตกหกล้มในผู้สูงอายุ และสามารถประเมินภาวะโรคหลอดเลือดสมองในเบื้องต้น FAST track: stroke ได้ถูกต้อง
  6. สมาชิกในชุมชนให้ความสำคัญกับการดูแลใส่ใจผู้สูงอายุในชุมชนมากขึ้น
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลท่าข้าม รหัส กปท. L8403

อำเภอหาดใหญ่ จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562
เรียน ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลท่าข้าม
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลท่าข้าม รหัส กปท. L8403

อำเภอหาดใหญ่ จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 35,000.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................