กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลวังขนาย รหัส กปท. L0232

อำเภอท่าม่วง จังหวัดกาญจนบุรี

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการสตรีมีสุขภาพดี ห่วงใยมะเร็งปากมดลูก มะเร็งเต้านม
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านศาลเจ้าโพรงไม้
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. สตรีได้รับตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูกและโรคมะเร็งเต้านม
    ตัวชี้วัด : สตรีได้รับตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูกและโรคมะเร็งเต้านม ร้อยละ 80
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 80.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. อบรมเชิงปฏิบัติการ ให้ความรู้ เรื่องมะเร็งปากมดลูกและมะเร็งเต้านม แก่แกนนำสุขภาพสตรี
    รายละเอียด

    กิจกรรมที่ จัดอบรมเชิงปฏิบัติการกลุ่มอาสา ตามหาสตรีมาตรวจโรคมะเร็งปากมดลูก มะเร็งเต้านม
    ที่รพ.สต.บ้านศาลเจ้าโพรงไม้จำนวน 150 คน เป็นเงินรวม 28,216 บาท (สองหมื่นแปดพันสองร้อยสิบหกบาทถ้วน ) - ค่าป้ายไวนิลอบรมเชิงปฏิบัติการกลุ่มอาสา ตามหาสตรีมาตรวจโรคมะเร็งปากมดลูก มะเร็งเต้านม จำนวน 1 ผืน ขนาด 2.5 X 3 เมตรตารางเมตรละ 150 บาทเป็นเงิน1,125บาท - ค่าจัดทำแผ่นพับรณรงค์แจกให้กับหญิงที่อายุ 30 – 70 ปี จำนวน 3,491 แผ่นๆละ X 1 บาทในตำบลวังขนายเป็นเงิน 3,491 บาท - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม150 คน X25 บาทX 2 มื้อเป็นเงิน 7,500 บาท - ค่าอาหารกลางวัน 150 คน X 50 บาทX 1 มื้อ เป็นเงิน 7,500 บาท - ค่าตอบแทนวิทยากร2 คน จำนวน 2 คน x 600 บาท x 3 ชม. x 1 วันเป็นเงิน3,600 บาท - ค่าวัสดุในการอบบรมเป็นเงิน5,000บาท

    งบประมาณ 28,216.00 บาท
  • 2. กิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้คนรักษ์สุขภาพ ปราศจากโรคมะเร็งปากมดลูก มะเร็งเต้านม ในชุมชน ตำบลวังขนาย จำนวน 200 คน
    รายละเอียด

    กิจกรรมที่  กิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้คนรักษ์สุขภาพ ปราศจากโรคมะเร็งปากมดลูก มะเร็งเต้านม ในชุมชน    ตำบลวังขนาย  จำนวน 200 คน เป็นเงินรวม 32,275  บาท (สามหมื่นสองพันสองร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)             - ค่าป้ายไวนิลกิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้คนรักษ์สุขภาพ ปราศจากโรคมะเร็งปากมดลูก
                  ขนาดจำนวน 1 ผืน1.5 X 3 เมตร  ตารางเมตรละ 150 บาท          เป็นเงิน  675  บาท - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม (สำหรับผู้เข้าร่วมอบรม )   จำนวน 200 คน x 25 บาท x 2 มื้อ x 1 วัน                           เป็นเงิน 10,000 บาท - ค่าอาหารกลางวัน (สำหรับผู้เข้าร่วมอบรม)   จำนวน 200 คน x 50 บาท x 1 มื้อ x 1 วัน                  เป็นเงิน 10,000 บาท             -ค่าตอบแทนวิทยากร  2 คน               จำนวน 2 คน x 600 บาท x 3 ชม. x 1 วัน                  เป็นเงิน  3,600  บาท             -ค่าวัสดุในการอบบรม                                                            เป็นเงิน  5,000  บาท             -ค่าจัดทำแบบบันทึกการตรวจเต้านมด้วยตัวเอง               จำนวน 200 ชุด X 5 บาท                                                  เป็นเงิน  1,000 บาท             -เอกสารความรู้เรื่องมะเร็งเต้านมและมะเร็งปากมดลูก               จำนวน 200 ชุด X 10 บาท                                                เป็นเงิน  2,000 บาท                   (ทุกรายการสามารถเฉลี่ยกันได้ )

    งบประมาณ 32,275.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 11 มกราคม 2561 ถึง 27 กันยายน 2562

8.
สถานที่ดำเนินการ

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 60,491.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

๑.สตรีกลุ่มเป้าหมายในชุมชนมีความรู้ ความเข้าใจ เรื่องโรคมะเร็งเต้านมตระหนักและตื่นตัวมารับการ คัดกรองมะเร็งปากมดลูกเพิ่มขึ้น ๒.สตรีกลุ่มเป้าหมายในชุมชนได้รับการคัดกรองมะเร็งปากมดลูก และเต้านม อย่างทั่วถึง
๓.เพื่อค้นหาผู้ป่วยโรคมะเร็งปากมดลูกและมะเร็งเต้านม ในระยะเริ่มแรก มีการส่งต่อและรักษาผู้ป่วยที่พบผลผิดปกติ อย่างถูกต้อง ต่อเนื่อง และทันท่วงที ๔.เพื่อลดอัตราการเกิดโรคในระยะอันตราย ลดอัตราการป่วยตายด้วยโรคมะเร็งปากมดลูกให้น้อยลง

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลวังขนาย รหัส กปท. L0232

อำเภอท่าม่วง จังหวัดกาญจนบุรี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลวังขนาย
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลวังขนาย รหัส กปท. L0232

อำเภอท่าม่วง จังหวัดกาญจนบุรี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 60,491.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................