กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งระยะ รหัส กปท. L1141

อำเภอสวี จังหวัดชุมพร

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการส่งเสริมสุขภาพเด็กในวัยเรียนโรงเรียนบ้านคลองน้อย
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงเรียนบ้านคลองน้อย
กลุ่มคน
140
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพิ่มการมีกิจกรรมทางกายที่เพียงพอในเด็กและวัยรุ่น
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของเด็กและวัยรุ่นอายุ 5-17 ปี ที่มีกิจกรรมทางกายเพียงพอ (ระดับปานกลางถึงมาก อย่างน้อยที่สุด 60 นาทีต่อวัน)
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 90.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. 1. กิจกรรม walk rally เพื่อหนูน้อยสุขภาพดี2.กิจกรรมสุขภาพแข็งแรงด้วยคีตะมวยไทย3.กิจกรรมส่งเสริมการออกกำลังกายด้วยฮูลาฮูบ ดัมเบล แฮนด์เมค
    รายละเอียด

    กิจกรรม walk rally เพื่อหนูน้อยสุขภาพดี - ป้ายไวนิลกิจกรรม walk rally เพื่อหนูน้อยสุขภาพดี ขนาด 1.20 x 3เมตร
    เป็นเงิน 700 บาท - ป้ายไวนิลให้ความรู้แต่ละฐานการเรียนรู้ (จำนวน 5 ฐาน) ขนาด 100 x 50 เมตร
    จำนวน 5 ป้าย ป้ายละ 350 บาทเป็นเงิน 1,750 บาท - ค่าอาหารว่าง 2 มื้อๆ ละ 25 บาท จำนวน 110 คน เป็นเงิน 5,500 บาท - ค่าวิทยากร 1 ท่านจำนวน 5 ชั่วโมงๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท

    ฐานที่ 1 เหาจ๋า...ลาก่อน - ตะกร้า 4 ใบๆ ละ 100 บาท เป็นเงิน 400 บาท - ถุงมือ 4 ห่อๆ ละ 100 บาท เป็นเงิน 400 บาท - กระดาษการ์ดขาว A4 1 ห่อๆ ละ 150 บาท เป็นเงิน 150 บาท - หมวกคลุมผม 50 ใบๆ ละ 20 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท - กระชอน 2 อันๆ ละ 100 บาท เป็นเงิน 200 บาท

    ฐานที่ 2 หนูน้อยฟันสวย - โมเดลฟัน 2 อันๆ ละ 1,600 บาท เป็นเงิน 3,200 บาท - อุทัยทิพย์ 20 ขวดๆ ละ 20 บาท เป็นเงิน 400 บาท

    ฐานที่ 3 สูงดีสมส่วน - เครื่องชั่งน้ำหนัก 2 เครื่องๆ ละ 1,000 บาท เป็นเงิน 2,000บาท - กระดาษปรู๊ฟ ขนาด 24 x 35 นิ้ว จำนวน 10 แผ่นๆ ละ 10 บาท เป็นเงิน 100 บาท - ปากกาเคมีคละสี จำนวน 24 แท่งๆ 20 บาทเป็นเงิน 480 บาท


    ฐานที่ 4 หนูรักความสะอาด - ถังกลมปากกว้าง ความจุ 500 ลิตรจำนวน 2 ถังๆ ละ 2,500 บาท เป็นเงิน 5,000 บาท - ขันน้ำ 20 ใบๆ 10 บาท เป็นเงิน 200 บาท - น้ำมันมะกอก 1 โหลๆ ละ 360 บาท เป็นเงิน 360 บาท - ผ้าใบบลูชีท ขนาดกว้าง 1.8 เมตรจำนวน 50 เมตรๆ ละ 50 บาท เป็นเงิน 2,500 บาท

    ฐานที่ 5 ศูนย์เรียนรู้การจัดขยะในโรงเรียน - ถังดำ ความจุ 66 ลิตร จำนวน 6 ถังๆละ 139 บาท เป็นเงิน 834 บาท - ค่า EM หัวเชื้อจุลินทรีย์ จำนวน 4 แกลลอน แกลลอนละ 350 บาท เป็นเงิน 1,400 บาท กิจกรรมสุขภาพแข็งแรงด้วยคีตะมวยไทย - ป้ายไวนิลให้ความรู้คีตะมวยไทย ขนาด 1.20x3.00 เมตร เป็นเงิน 700 บาท - ค่าอาหารว่าง 2 มื้อๆ ละ 25 บาท จำนวน 110 คน เป็นเงิน 5,500 บาท - ค่าวิทยากร 1 ท่านจำนวน 5ชั่วโมงๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 3,000บาท - กระดาษการ์ดขาว A4 2 ห่อๆ ละ 150 บาท เป็นเงิน 300 บาท - เอกสารประกอบการอบรม จำนวน 110 ชุดๆ ละ 50 บาท เป็นเงิน 5,500 บาท กิจกรรมส่งเสริมการออกกำลังกายด้วยฮูลาฮูบ ดัมเบล แฮนด์เมค - ป้ายไวนิลให้ความรู้การออกกำลังกายด้วยฮูลาฮูบ ดัมเบล แฮนด์เมค
    ขนาด 1.20 x 3 เมตร เป็นเงิน 700 บาท - ค่าอาหารว่าง 2 มื้อๆ ละ 25 บาท จำนวน 110 คน เป็นเงิน 5,500 บาท - ท่อพีอี ขนาด 20 มม. จำนวน 2 ม้วนๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 1,200 บาท - ข้อต่อตรงพีอี ขนาด 20 มม. จำนวน 110 ชิ้นๆ ละ 10 บาท เป็นเงิน 1,100 บาท - กาวทาท่อ PVC 250 กรัม จำนวน 1 กระป๋องๆ ละ 150 บาท เป็นเงิน 150 บาท - ท่อพีวีซี ขนาด 1/2 นิ้ว จำนวน 4 เส้นๆ ละ 70 บาท เป็นเงิน 280 บาท - ปูนซีเมนต์ ตราเสือ จำนวน 1 กระสอบๆ ละ 150 บาท เป็นเงิน 150 บาท

    งบประมาณ 53,654.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 24 พฤษภาคม 2561 ถึง 30 กันยายน 2561

8.
สถานที่ดำเนินการ

โรงเรียนบ้านคลองน้อย

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 53,654.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

 

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งระยะ รหัส กปท. L1141

อำเภอสวี จังหวัดชุมพร

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งระยะ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งระยะ รหัส กปท. L1141

อำเภอสวี จังหวัดชุมพร

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 53,654.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................