แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
กปท.7
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ดุซงญอ รหัส กปท. L2476
อำเภอจะแนะ จังหวัดนราธิวาส
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการส่งเสริมให้ชุมชนได้เข้าถึงบริการตรวจเลือดเอชไอวี โดยสมัครใจ
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
กลุ่มคน
1. นางจรี รัตน์พรหมประธาน
2. นางสาวรอซีดะดือราแมรองประธาน
3. นางฮาดีย๊ะสาอะกรรมการ
4. นางสาวมัสกะห์นาแวเหรัญญิก
5. นางสาวพรพนาเจ๊ะกาเลขานุการและผู้ประสานงาน
1. นางจรี รัตน์พรหมประธาน
2. นางสาวรอซีดะดือราแมรองประธาน
3. นางฮาดีย๊ะสาอะกรรมการ
4. นางสาวมัสกะห์นาแวเหรัญญิก
5. นางสาวพรพนาเจ๊ะกาเลขานุการและผู้ประสานงาน
3.
หลักการและเหตุผล
4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
-
1. เพื่อให้กลุ่มเป้าหมายประเมินความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวีของตนเองตัวชี้วัด : กลุ่มเป้าหมายที่เข้าร่วมกิจกรรมประเมินความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวี ของตนเองได้ถูกต้องขนาดปัญหา เป้าหมาย 60.00
-
2. เพื่อให้กลุ่มเป้าหมายมีความเข้าใจเรื่องการป้องกันเอชไอวี และการอยู่ร่วมกันในชุมชนตัวชี้วัด : ร้อยละ 100 ของกลุ่มเป้าหมายที่เข้าร่วมกิจกรรมมีความเข้าใจ เรื่องการป้องกันเอชไอวี และการอยู่ร่วมกันในชุมชนขนาดปัญหา เป้าหมาย 60.00
-
3. เพื่อให้กลุ่มเป้าหมายที่ประเมินตนเองว่ามีความเสี่ยง ต่อการติดเชื้อเอชไอวีได้รับบริการปรึกษา และตรวจเลือดโดยสมัครใจตัวชี้วัด : ร้อยละ 100 ของกลุ่มเป้าหมายที่เข้าร่วมกิจกรรม ประเมินตนเองว่ามีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวีได้รับการบริการปรึกษาและตรวจเลือดโดยสมัครใจขนาดปัญหา เป้าหมาย 60.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
- 1. กิจกรรมลงพื้นที่ชุมชนตำบลดุซงญอ จำนวน 1 ครั้งรายละเอียด
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มมนการจัดประชุมชี้แจงเพื่อสร้างความเข้าใจการจัดโครงการแก่ผู้นำชุมชนต่าง ๆ , รพ.สต.ในพื้นที่ , ผู้ใหญ่บ้านทุกหมู่บ้าน และ อบต. จำนวน 43 คน จำนวน 1 มื้อ ๆ ละ 11 บาท เป็นเงิน 473 บาท
งบประมาณ 473.00 บาท - 2. อบรมกลุ่มเป้าหมายในชุมชนตำบลดุซงญอ จำนวน 2 รุ่น ๆ ละ 60 คนรายละเอียด
- ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 65 คน จำนวน 1 มื้อ ๆ ละ 35 บาทเป็นเงิน 2,275 บาท จำนวน 2 รุ่นรวมเป็นเงิน 4,550 บาท
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 65 คน จำนวน 2 มื้อ ๆ ละ 11 บาทเป็นเงิน 1,430 บาท จำนวน 2 รุ่นรวมเป็นเงิน 2,860 บาท
- ค่าตอบแทนวิทยากร (จำนวน 2 รุ่น) จำนวน 3 คน ๆ ละ 2 ชั่วโมง รวมเป็น 6 ชั่วโมง ๆ ละ 300 บาท รวมเป็น 1,800 บาท/รุ่นรวมเป็นเงินทั้งสิ้น 3,600บาท
- ค่าวัสดุอุปกรณ์สิ้นเปลือง เช่น ป้ายไวนิล สมุด ปากกา แฟ้ม กระดาษชาร์ท กระดาษกาว กระดาษ A4 เป็นต้น จำนวน 60 ชุด ๆ ละ 30 บาท เป็นเงิน1,800 บาท/รุ่น(จำนวน 2 รุ่น) รวมเป็นเงินทั้งสิ้น3,600 บาท
งบประมาณ 14,610.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน
6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน
6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน
6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน
6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน
6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน
6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน
6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน
6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน
7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)
ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2561 ถึง 30 กันยายน 2562
8.
สถานที่ดำเนินการ
ทั้งหมด 8 หมู่บ้าน ในพื้นที่ตำบลดุซงญอ
9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)
รวมงบประมาณโครงการ 15,083.00 บาท
10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
- กลุ่มเป้าหมายที่เข้าร่วมกิจกรรมประเมินความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวีของตนเองได้ถูกต้อง
- กลุ่มเป้าหมายที่เข้าร่วมกิจกรรมมีความเข้าใจ เรื่องการป้องกันเอชไอวีและการอยู่ร่วมกันในชุมชน
- กลุ่มเป้าหมายที่เข้าร่วมกิจกรรมประเมินตนเองว่า มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวีได้รับบริการปรึกษาและตรวจเลือดโดยสมัครใจ
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
กปท.8
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ดุซงญอ รหัส กปท. L2476
อำเภอจะแนะ จังหวัดนราธิวาส
วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ดุซงญอ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
กปท.9
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ดุซงญอ รหัส กปท. L2476
อำเภอจะแนะ จังหวัดนราธิวาส
วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 15,083.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ลงชื่อ ....................................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
project version 4.4.01 release 2022-02-13. Help