กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองคอหงส์ รหัส กปท. L7257

อำเภอหาดใหญ่ จังหวัดสงขลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
การส่งเสริมสุขภาพและการออกกำลังกายด้วยลีลาศขั้นพื้นฐานและกิจกรรมเข้าจังหวะ
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
คณะกรรมการชมรมลีลาศและนันทนาการเทศบาลเมืองคอหงส์
กลุ่มคน
นายธเนศวร์ศรีไพบูลย์
โทร081-9595766
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อส่งเสริมการออกกำลังกายในรูปแบบของลีลาศและกิจกรรมเข้าจังหวะไลน์แดนซ์และกิจกรรมอื่นๆ และหลีกเลี่ยงอบายมุขสิ่งเสพติดต่างๆ ตามนโยบายการกีฬาต้านยาเสพติด
    ตัวชี้วัด : 1. ผู้เข้ารับการศึกษาอบรมมีทักษะกีฬาลีลาศที่เป็นสากลและเต้นไลน์แดนซ์ประกอบจังหวะลีลาศได้ 2. ผู้เข้ารับการศึกษาอบรมมีทัศนะคติที่ดีในการลีลาศและเต้นไลน์แดนซ์ประกอบลีลาศได้ 3. ผู้เข้ารับหารศึกษาอบรมสามารถนำทักษะกีฬาลีลาศและการเต้นไลน์แดนซ์ไปใช้เป็นนันทนาการได้ 4. เป็นการพัฒนาผู้เข้ารับการศึกษาอบรมให้เป็นนักกีฬาลีลาศในอนาคต 5. เป็นบริการทางวิชาการของชมรมลีลาศและนันทนาการเทศบาลเมืองคอหงส์ในด้านนันทนาการและสุขศึกษา ผลการประเมินโดย 1. ทดสอบการปฏิบัติ 2. แบบสอบถามผู้เข้ารับการศึกษา 3. รายงานผลการดำเนินงาน
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 100.00
  • 2. เพื่อส่งเสริมให้เยาวชนและบุคคลทั่วไปที่เป็นสมาชิกชมรมฯ มองเห็นความสำคัญของการออกกำลังกายด้วยประเภทกีฬาลีลาศและกิจกรรมเข้าจังหวะในรูปแบบไลน์แดนซ์รวมถึงกิจกรรมอื่นๆที่สร้างบรรยากาศความสนุกสนานรื่นเริงเสริมชีวิตชีวา
    ตัวชี้วัด : 1. ผู้เข้ารับการศึกษาอบรมมีทักษะกีฬาลีลาศที่เป็นสากลและเต้นไลน์แดนซ์ประกอบจังหวะลีลาศได้ 2. ผู้เข้ารับการศึกษาอบรมมีทัศนะคติที่ดีในการลีลาศและเต้นไลน์แดนซ์ประกอบลีลาศได้ 3. ผู้เข้ารับหารศึกษาอบรมสามารถนำทักษะกีฬาลีลาศและการเต้นไลน์แดนซ์ไปใช้เป็นนันทนาการได้ 4. เป็นการพัฒนาผู้เข้ารับการศึกษาอบรมให้เป็นนักกีฬาลีลาศในอนาคต 5. เป็นบริการทางวิชาการของชมรมลีลาศและนันทนาการเทศบาลเมืองคอหงส์ในด้านนันทนาการและสุขศึกษา ผลการประเมินโดย 1. ทดสอบการปฏิบัติ 2. แบบสอบถามผู้เข้ารับการศึกษา 3. รายงานผลการดำเนินงาน
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 100.00
  • 3. เพื่อพัฒนาให้มีความพร้อมทั้งด้านร่างกาย จิตใจ สังคมและสติปัญญา
    ตัวชี้วัด : 1. ผู้เข้ารับการศึกษาอบรมมีทักษะกีฬาลีลาศที่เป็นสากลและเต้นไลน์แดนซ์ประกอบจังหวะลีลาศได้ 2. ผู้เข้ารับการศึกษาอบรมมีทัศนะคติที่ดีในการลีลาศและเต้นไลน์แดนซ์ประกอบลีลาศได้ 3. ผู้เข้ารับหารศึกษาอบรมสามารถนำทักษะกีฬาลีลาศและการเต้นไลน์แดนซ์ไปใช้เป็นนันทนาการได้ 4. เป็นการพัฒนาผู้เข้ารับการศึกษาอบรมให้เป็นนักกีฬาลีลาศในอนาคต 5. เป็นบริการทางวิชาการของชมรมลีลาศและนันทนาการเทศบาลเมืองคอหงส์ในด้านนันทนาการและสุขศึกษา ผลการประเมินโดย 1. ทดสอบการปฏิบัติ 2. แบบสอบถามผู้เข้ารับการศึกษา 3. รายงานผลการดำเนินงาน
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 100.00
  • 4. เพื่อพัฒนาคุณภาพชีวิตของสมาชิก ตลอดจนการให้ความช่วยเหลือเกื้อกูลกัน ระหว่างสมาชิก และเทศบาลเมืองคอหงส์กับสมาชิก ทั้งนี้ไม่เกี่ยวข้องกับการเมือง
    ตัวชี้วัด : 1. ผู้เข้ารับการศึกษาอบรมมีทักษะกีฬาลีลาศที่เป็นสากลและเต้นไลน์แดนซ์ประกอบจังหวะลีลาศได้ 2. ผู้เข้ารับการศึกษาอบรมมีทัศนะคติที่ดีในการลีลาศและเต้นไลน์แดนซ์ประกอบลีลาศได้ 3. ผู้เข้ารับหารศึกษาอบรมสามารถนำทักษะกีฬาลีลาศและการเต้นไลน์แดนซ์ไปใช้เป็นนันทนาการได้ 4. เป็นการพัฒนาผู้เข้ารับการศึกษาอบรมให้เป็นนักกีฬาลีลาศในอนาคต 5. เป็นบริการทางวิชาการของชมรมลีลาศและนันทนาการเทศบาลเมืองคอหงส์ในด้านนันทนาการและสุขศึกษา ผลการประเมินโดย 1. ทดสอบการปฏิบัติ 2. แบบสอบถามผู้เข้ารับการศึกษา 3. รายงานผลการดำเนินงาน
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 100.00
  • 5. เพื่อใช้กิจกรรมของชมรมเสริมสร้างความมีจริยธรรม ความมีระเบียบวินัย มีน้ำใจเป็นนักกีฬาเคารพกติกา และอยู่ร่วมกันในสังคมประชาธิปไตยได้อย่างมีความสุข
    ตัวชี้วัด : 1. ผู้เข้ารับการศึกษาอบรมมีทักษะกีฬาลีลาศที่เป็นสากลและเต้นไลน์แดนซ์ประกอบจังหวะลีลาศได้ 2. ผู้เข้ารับการศึกษาอบรมมีทัศนะคติที่ดีในการลีลาศและเต้นไลน์แดนซ์ประกอบลีลาศได้ 3. ผู้เข้ารับหารศึกษาอบรมสามารถนำทักษะกีฬาลีลาศและการเต้นไลน์แดนซ์ไปใช้เป็นนันทนาการได้ 4. เป็นการพัฒนาผู้เข้ารับการศึกษาอบรมให้เป็นนักกีฬาลีลาศในอนาคต 5. เป็นบริการทางวิชาการของชมรมลีลาศและนันทนาการเทศบาลเมืองคอหงส์ในด้านนันทนาการและสุขศึกษา ผลการประเมินโดย 1. ทดสอบการปฏิบัติ 2. แบบสอบถามผู้เข้ารับการศึกษา 3. รายงานผลการดำเนินงาน
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 100.00
  • 6. เพื่อเสริมสร้างความสัมพันธ์และความสามัคคีระหว่างสมาชิก
    ตัวชี้วัด : 1. ผู้เข้ารับการศึกษาอบรมมีทักษะกีฬาลีลาศที่เป็นสากลและเต้นไลน์แดนซ์ประกอบจังหวะลีลาศได้ 2. ผู้เข้ารับการศึกษาอบรมมีทัศนะคติที่ดีในการลีลาศและเต้นไลน์แดนซ์ประกอบลีลาศได้ 3. ผู้เข้ารับหารศึกษาอบรมสามารถนำทักษะกีฬาลีลาศและการเต้นไลน์แดนซ์ไปใช้เป็นนันทนาการได้ 4. เป็นการพัฒนาผู้เข้ารับการศึกษาอบรมให้เป็นนักกีฬาลีลาศในอนาคต 5. เป็นบริการทางวิชาการของชมรมลีลาศและนันทนาการเทศบาลเมืองคอหงส์ในด้านนันทนาการและสุขศึกษา ผลการประเมินโดย 1. ทดสอบการปฏิบัติ 2. แบบสอบถามผู้เข้ารับการศึกษา 3. รายงานผลการดำเนินงาน
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 100.00
  • 7. เพื่อส่งเสริมความรู้ความชำนาญในพื้นฐานกีฬาลีลาศที่เป็นสากล
    ตัวชี้วัด : 1. ผู้เข้ารับการศึกษาอบรมมีทักษะกีฬาลีลาศที่เป็นสากลและเต้นไลน์แดนซ์ประกอบจังหวะลีลาศได้ 2. ผู้เข้ารับการศึกษาอบรมมีทัศนะคติที่ดีในการลีลาศและเต้นไลน์แดนซ์ประกอบลีลาศได้ 3. ผู้เข้ารับหารศึกษาอบรมสามารถนำทักษะกีฬาลีลาศและการเต้นไลน์แดนซ์ไปใช้เป็นนันทนาการได้ 4. เป็นการพัฒนาผู้เข้ารับการศึกษาอบรมให้เป็นนักกีฬาลีลาศในอนาคต 5. เป็นบริการทางวิชาการของชมรมลีลาศและนันทนาการเทศบาลเมืองคอหงส์ในด้านนันทนาการและสุขศึกษา ผลการประเมินโดย 1. ทดสอบการปฏิบัติ 2. แบบสอบถามผู้เข้ารับการศึกษา 3. รายงานผลการดำเนินงาน
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 100.00
  • 8. เพื่อส่งเสริมให้มีนักกีฬาลีลาศที่จะนำไปสู่การเป็นตัวแทนของชมรมลีลาศและนันทนาการเทศบาลเมืองคอหงส์ และตัวแทนระดับจังหวะต่อไป
    ตัวชี้วัด : 1. ผู้เข้ารับการศึกษาอบรมมีทักษะกีฬาลีลาศที่เป็นสากลและเต้นไลน์แดนซ์ประกอบจังหวะลีลาศได้ 2. ผู้เข้ารับการศึกษาอบรมมีทัศนะคติที่ดีในการลีลาศและเต้นไลน์แดนซ์ประกอบลีลาศได้ 3. ผู้เข้ารับหารศึกษาอบรมสามารถนำทักษะกีฬาลีลาศและการเต้นไลน์แดนซ์ไปใช้เป็นนันทนาการได้ 4. เป็นการพัฒนาผู้เข้ารับการศึกษาอบรมให้เป็นนักกีฬาลีลาศในอนาคต 5. เป็นบริการทางวิชาการของชมรมลีลาศและนันทนาการเทศบาลเมืองคอหงส์ในด้านนันทนาการและสุขศึกษา ผลการประเมินโดย 1. ทดสอบการปฏิบัติ 2. แบบสอบถามผู้เข้ารับการศึกษา 3. รายงานผลการดำเนินงาน
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 100.00
  • 9. เพื่อส่งเสริมและสนับสนุนกิจกรรมของเทศบาลเมืองคอหงส์
    ตัวชี้วัด : 1. ผู้เข้ารับการศึกษาอบรมมีทักษะกีฬาลีลาศที่เป็นสากลและเต้นไลน์แดนซ์ประกอบจังหวะลีลาศได้ 2. ผู้เข้ารับการศึกษาอบรมมีทัศนะคติที่ดีในการลีลาศและเต้นไลน์แดนซ์ประกอบลีลาศได้ 3. ผู้เข้ารับหารศึกษาอบรมสามารถนำทักษะกีฬาลีลาศและการเต้นไลน์แดนซ์ไปใช้เป็นนันทนาการได้ 4. เป็นการพัฒนาผู้เข้ารับการศึกษาอบรมให้เป็นนักกีฬาลีลาศในอนาคต 5. เป็นบริการทางวิชาการของชมรมลีลาศและนันทนาการเทศบาลเมืองคอหงส์ในด้านนันทนาการและสุขศึกษา ผลการประเมินโดย 1. ทดสอบการปฏิบัติ 2. แบบสอบถามผู้เข้ารับการศึกษา 3. รายงานผลการดำเนินงาน
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 100.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ลีลาศ
    รายละเอียด
    1. การเรียนการสอนและการฝึกอบรม ระดับชั้นพื้นฐานและระดับชั้นกลางโดยวิทยากรครูผู้สอน
      ปีที่ 1 จำนวน 5 คน ปีที่ 2 จำนวน 6 คน ปีที่ 3 จำนวน 7 คน (สมาชิก 20 คน/ครูผู้สอน1 คน
    2. ฝึกซ้อมลีลาศในจังหวะต่างๆ ร่วมกันของสมาชิกโดยทบทวนจากการที่ได้เรียนมาและอาศัยสมาชิกที่มีความรู้ความชำนาญเป็นพี่เลี้ยง (เพื่อนช่วยเพื่อน)
    งบประมาณ 70,000.00 บาท
  • 2. นันทนาการ
    รายละเอียด

    ประกอบด้วย 2.1 กิจกรรมเข้าจังหวะในจังหวะลีลาศเต้นไลน์แดนซ์ บาสโลป รำวง
    2.2 การฝึกหัดขับร้องเพลงด้วยโปรแกรม Karaoke 2.3 แอโรบิค 2.4 รำมวยจีน 2.5 กิจกรรมการแสดงและอื่นๆ

    งบประมาณ 58,100.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2561 ถึง 30 กันยายน 2562

8.
สถานที่ดำเนินการ

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 128,100.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

 

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองคอหงส์ รหัส กปท. L7257

อำเภอหาดใหญ่ จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562
เรียน ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองคอหงส์
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองคอหงส์ รหัส กปท. L7257

อำเภอหาดใหญ่ จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 128,100.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................