กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.วังมะปราง รหัส กปท. L1518

อำเภอวังวิเศษ จังหวัดตรัง

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการอบรมเชิงปฏิบัติการและรณรงค์ตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูกและมะเร็งเต้านม
2.
ชื่อ
check_box
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านสะพานเคียน
3.
หลักการและเหตุผล

จากการดำเนินงานตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกกลุ่มเป้าหมายสตรีอายุ 30,35,40,45,50,55 และ60 ปี จำนวน 428 คน ผลการดำเนินงาน ปีงบประมาณ 2558 -2561 จำนวน 328 คน คิดเป็นร้อยละ 76.64 ผลการดำเนินงานตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านมกลุ่มเป้าหมายสตรีอายุ 30-70 ปีงบประมาณ2561 จำนวน 538 คน ผลการดำเนินงานจำนวน 451 คน คิดเป็นร้อยละ 83.83

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. 1.เพื่อให้สตรีกลุ่มเป้าหมายมีความรู้เรื่องโรคมะเร็งปากมดลูกและโรคมะเร็งเต้านม
    ตัวชี้วัด : 1.ประชาชนกลุ่มเป้าหมายได้รับการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกมากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 80 2.สตรีอายุ 30-70 ปี ได้รับการตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านมร้อยละ 90
    ขนาดปัญหา 538.00 เป้าหมาย 1.00
  • 2. 2.เพื่อให้กลุ่มเป้าหมายได้รับการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูกโดยวิธี Pap smear
    ตัวชี้วัด : 1.ประชาชนกลุ่มเป้าหมายได้รับการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกมากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 80
    ขนาดปัญหา 538.00 เป้าหมาย 1.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมที่ 1 การรณรงค์ตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก 1.ค้นหากลุ่มเป้าหมาย2. .ประชุมคณะทำงานเพื่อเตรียมความพร้อมในการจัดโครงการและแบ่งบทบาทหน้าความรับผิดชอบ 3 .ประชาสัมพันธ์กลุ่มเป้าหมายเข้าร่วมเข้าร่วมโครงการ และ รณรงค์ตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูก ตามวันเวลา
    รายละเอียด

    1.ค่าถ่ายเอกสารแบบคัดกรองจำนวน 1,0๐๐ แผ่น ๆละ50 สต. เป็นเงิน500บาท
    2.ค่าถ่ายเอกสารหนังสือเชิญตรวจคัดกรอง 200 แผ่น ๆละ 50 สต. เป็นเงิน 100 บาท 3.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มจำนวน 15 คนๆละ 2 มื้อ ๆละ 25 บาทเป็นเงิน 750 บาท
    4.ค่าอาหารกลางวันสำหรับคณะทำงาน จำนวน 15 คนๆละ 2 มื้อๆละ 60 บาท เป็นเงิน 1,800 บาท รวมเป็นเงิน 3,150บาท

    งบประมาณ 3,150.00 บาท
  • 2. กิจกรรมที่ 2 อบรมเชิงปฏิบัติการเรื่องโรคมะเร็งปากมดลูกและโรคมะเร็งเต้านม 1.อบรมเชิงปฏิบัติการผู้เข้ารับการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกและโรคมะเร็งเต้านม
    รายละเอียด

    1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มจำนวน 50 คน ๆละ 1 มื้อๆละ25 บาท  เป็นเงิน  1,250 บาท 2.ค่าอาหารกลางวันจำนวน 50 คนๆละ 1 มื้อๆละ  60 บาท  เป็นเงิน  3,00๐ บาท ๓.ค่าไวนิลประชาสัมพันธ์โครงการ  ขนาด 1 x 3 เมตร  เป็นเงิน 450  บาท 4.ค่าวัสดุอุปกรณ์ในการจัดโครงการ เป็นเงิน  250  บาท รวมเป็นเงิน  4,950 บาท

    งบประมาณ 4,950.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 15 มีนาคม 2562 ถึง 30 กันยายน 2562

8.
สถานที่ดำเนินการ

สตรีอายุ 30 - 60 ปี ในพื้นที่ รพสต.บ้านสะพานเคียน จำนวน 538 คน

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 8,100.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.สตรีกลุ่มเป้าหมายมีความรู้และเห็นความสำคัญของการคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูก 2.สตรีกลุ่มเป้าหมายสามารถตรวจเต้านมด้วยตนเองได้ถูกต้อง 3.สตรีกลุ่มเป้าหมายที่ตรวจพบความผิดปกติของมะเร็งเต้านมและมะเร็งปากมดลูกในระยะแรกได้รับการรักษาและไม่พบความผิดปกติในระยะลุกลาม

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.วังมะปราง รหัส กปท. L1518

อำเภอวังวิเศษ จังหวัดตรัง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.วังมะปราง
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.วังมะปราง รหัส กปท. L1518

อำเภอวังวิเศษ จังหวัดตรัง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 8,100.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................