กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บูกิต รหัส กปท. L2479

อำเภอเจาะไอร้อง จังหวัดนราธิวาส

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ 3 อ 2 ส สร้างสุขภาพ
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ศูนย์สาธารณสุขมูลฐานประจำหมู่บ้าน.หมู่ที่13 บ้านไอร์กูเล็ง
กลุ่มคน
1.นางเจ๊ะลีเย๊าะ เจ๊ะเต๊ะ
2 นางนาบีล๊ะดอเล๊าะ
3. นางปาตอหม๊ะบินดอเลาะ
4. นางสาวคอซีหม๊ะมะเซ็ง
5. นางสาวยาวารีมามะ
3.
หลักการและเหตุผล

ในแต่ละปีประเทศได้ใช้จ่ายเงินจำนวนมากเพื่อบำรุงรักษาสุขภาพของประชาชนปรับปรุงส่งเสริมสุขภาพป้องกันอุบัติภัยอันตรายต่างๆรวมทั้งป้องกันโรคติดเชื้อที่ก่อให้เกิดการเจ็บป่วย นับเป็นส่วนหนึ่งของการพัฒนาคุณภาพชีวิตของแต่ละบุคคล ปัจจุบันกระแสของการสร้างเสริมสุขภาพกำลังเป็นที่กล่าวถึงในประเทศต่างๆ ทั่วโลกรวมทั้งองค์กรระหว่างประเทศเกี่ยวกับสุขภาพได้ให้ความสำคัญในประเด็นดังกล่าวเป็นอย่างมากเป็นประเด็นการเคลื่อนไหวทางสาธารณสุขที่สำคัญและถือได้ว่าเป็นจุดหักเหหรือการเปลี่ยนแปลงแนวคิดเกี่ยวกับกับสุขภาพจากจุดเน้นของการบริการแบบ “ตั้งรับ”หรือ “โรงซ่อมสุขภาพ” ซึ่งเน้นการรักษาพยาบาลเมื่อเจ็บป่วยแล้วมาเน้นการบริการ “เชิงรุก”หรือ“การสร้างเสริมสุขภาพ”ซึ่งเป็นการสร้างเสริมสุขภาพเพื่อป้องกันมิให้เกิดการเจ็บป่วย เนื่องจากที่ผ่านมาพบว่าระบบที่มุ่งการซ่อมสุขภาพเป็นระบบที่มีความสิ้นเปลืองต้นทุนค่าใช้จ่ายสูง เกิดผลกระทบทั้งคนไข้และสังคมในส่วนของคนไข้นอกจากจะต้องเสียค่ารักษาพยาบาลแล้วยังต้องสูญเสียรายได้เนื่องจากขาดงานแล้วอาจมีปัญหาสุขภาพจิต ในส่วนของสังคมส่วนรวมต้องแบกรับภาระความเจ็บป่วยเกินความจำเป็นต้องเสียค่าใช้จ่ายในการเลี้ยงดูผู้เจ็บป่วยพิการเสียทรัพยากรบุคคลที่มีคุณค่าเสียโอกาสในการนำทรัพยากรไปใช้ในด้านต่างๆเนื่องจากต้องนำมาใช้ในการลงทุนสร้างระบบบริการเพื่อรองรับความเจ็บป่วยการทำให้สุขภาพดีจะทำให้ระบบเสียค่าใช้จ่ายน้อยกว่าการรอรักษาและฟื้นฟูเมื่อสุขภาพเสียแล้วระบบสุขภาพจึงควรมุ่งเน้นที่การ“สร้างสุขภาพ” ซึ่งการสร้างเสริมสุขภาพและลดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคภัยไข้เจ็บและอันตรายที่อาจเกิดขึ้นกับสุขภาพ เป็นพฤติกรรมสุขภาพที่พึงประสงค์ ที่ทุกคนควรมีการปฏิบัติและปลูกฝังจนเป็นสุขนิสัย เพื่อให้มีสุขภาพสมบูรณ์ แข็งแรง ซึ่งเป็นพื้นฐานสำคัญของการเรียนรู้ การมีความสุข ทั้งร่างกาย จิตใจ สังคม ส่งผลต่อการมีสุขภาพดีอย่างยั่งยืน รวมถึงเป็นกำลังสำคัญของประเทศชาติ จากสถิติการเจ็บป่วยของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านไอสะเตีย อำเภอเจาะไอร้อง จังหวัดนราธิวาส พบว่า อัตราการป่วยด้วยโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง ซึ่งเป็นกลุ่มโรคไม่ติดต่อเรื้อรังที่มักพบผู้ป่วยมากที่สุดในอันดับต้นของกลุ่มโรคไม่ติดต่อเรื้อรังมีจำนวนผู้ป่วยเพิ่มมากขึ้น จากการดำเนินงานด้านการสร้างสุขภาพในกลุ่ม อสม.ในเขตตำบลบูกิต พบว่า ประชาชนส่วนใหญ่มีพฤติกรรมสุขภาพที่ไม่ถูกต้องมีภาวะอ้วนลงพุงชอบรับประมานอาหารหวานมันเค็มอีกทั้งไม่ได้ ออกกำลังกายและพบว่ามีการเจ็บป่วยด้วยโรคความดันโลหิตสูงโรคเบาหวานโรคไขมันในเลือดโรคมะเร็งโรคหัวใจซึ่งบ่งบอกได้ว่ากลุ่มดังกล่าวขาดความรู้ด้านการดุแลสุขภาพที่ถูกต้องเพื่อลดโรคและลดภาวะเสี่ยงต่างๆที่จะตามมา ดังนั้นการเสริมสร้างสุขภาพที่ดีและสร้างโอกาสสำหรับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่เหมาะสมให้กับประชาชนทุกกลุ่ม จะช่วยทำให้กลุ่มป่วยสามารถดูแลตนเองได้เป็นอย่างดี กลุ่มปกติและกลุ่มเสี่ยงมีความตระหนักและใช้ประสบการณ์ของผู้ป่วยคนอื่นๆในชุมชน เป็นตัวอย่างและปรับใช้ในการดูแลสุขภาพอย่างเหมาะสม ไม่ก่อให้เกิดโรคก่อนวัยอันควร ทั้งนี้การสร้างโอกาสดังกล่าวจึงจำเป็นต้องอาศัยการมีส่วนร่วมของทุกภาคส่วน การใช้แนวทางที่เหมาะสมกับบริบทพื้นที่ โดยเฉพาะการแก้ไขปัญหาสุขภาพที่เกิดขึ้นในชุมชนด้วยตนเอง ซึ่งอาจต้องรณรงค์ให้ประชาชนปฏิบัติตัวให้ถูกต้อง โดยใช้หลัก ๓อ๒ส เช่น ลดอาหารที่มีรสหวาน มัน เค็ม รับประทานผักผลไม้มากขึ้น ออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ หมั่นทำจิตใจให้สงบ ลด ละ เลิกบุหรี่และสุรา รวมถึงการเปิดโอกาสในการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ซึ่งกันและกัน ทั้งผู้ป่วย กลุ่มเสี่ยงและกลุ่มปกติอย่างต่อเนื่อง เพื่อให้เกิดกระบวนการดูแลสุขภาพที่เหมาะสม สอดคล้องกันไปอย่างต่อเนื่อง
ศูนย์สาธารณสุขมูลฐานประจำหมู่บ้าน.หมู่ที่13บ้านไอร์กูเล็ง ได้ตระหนักถึงการเปิดโอกาสในการสร้างสุขภาวะของ ประชาชนในทุกกลุ่มเป้าหมาย จึงได้จัดทำโครงการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ ๓อ๒ส สร้างสุขภาพ โดยมีเป้าหมายที่สำคัญ คือการสร้างสุขภาพที่ดีให้กับประชาชนทุกกลุ่ม เปิดโอกาสแลกเปลี่ยนวิถีด้านสุขภาวะ และพฤติกรรมสุขภาพที่ดี ส่งเสริมให้ประชาชนมีความรู้ ความเข้าใจ และปฏิบัติตัวอย่างเหมาะสมในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเสี่ยงต่อการเกิดโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ลดปัญหาค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพในระยะยาว ส่งผลต่อการมีสุขภาพดีถ้วนหน้าอย่างยั่งยืนต่อไป

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อให้ประชาชนมีความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพลดโรคด้วย ๓อ๒ส อย่างถูกต้องและเหมาะสม
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ 80 ของประชาชนที่เข้าอบรม มีความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพลดโรคด้วย ๓อ๒ส อย่างถูกต้องและเหมาะสม
    ขนาดปัญหา 90.00 เป้าหมาย 60.00
  • 2. เพื่อเปิดโอกาสในการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ซึ่งกันและกันของกลุ่มเป้าหมายในชุมชน
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ 50 ของประชาชนมีการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ซึ่งกันและกัน
    ขนาดปัญหา 90.00 เป้าหมาย 60.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมให้ความรู้ แลกเปลี่ยนเรียนรู้ เพื่อการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ ลดโรค 3อ2ส กลุ่มเสี่ยงโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง
    รายละเอียด

    กิจกรรม -สำรวจและรวบรวมข้อมูล ผู้ที่มีภาวะเสี่ยง ต่อการเปนโรคเรื้อรัง และ ให้ความรู้ แลกเปลี่ยนเรียนรู้ เพื่อการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ ลดโรค 3อ2ส กลุ่มเสี่ยงโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง
    -จัดกระบวนการเรียนรู้แบบมีส่วนร่วมโดยสร้างสุขภาพต้นแบบเรื่องอาหาร ,การออกกำลังกาย งบประมาณ -ค่าวิทยากร 600 บาท x 3 ชม x 2 คน = 3,600บาท -ค่าอาหารกลางวัน 60 บาท x 60 คน = 3,600บาท ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม25 บาท x 60 คน x 2 มื้อ= 3,000บาท ค่าไวนิลประชาสัมพันธ์โครงการ ขนาด 1.2 m.x 2.4 m. = 720บ.

    งบประมาณ 10,920.00 บาท
  • 2. ประเมินติดตามจำนวนผู้เข้าร่วมกิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้และปรับเปลี่ยน พฤติกรรมสุขภาพ ลดโรค จำนวน 1 ครั้ง
    รายละเอียด

    กิจกรรม -ประเมินติดตามจำนวนผู้เข้าร่วมกิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้และปรับเปลี่ยน พฤติกรรมสุขภาพ ลดโรค จำนวน 1 ครั้ง -ประเมินสุขภาพเบื้องต้น ได้แก่ นำหนัก,ส่วนสูง,ค่า BMI , และรอบเอว
    งบประมาณ - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม25 บาท x 60 คน x 1 มื้อ= 1,500บาท

    งบประมาณ 1,500.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มกราคม 2562 ถึง 30 กันยายน 2562

8.
สถานที่ดำเนินการ

พื้นที่ หมู่ที่ 13 บ้านไอร์กูเล็ง

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 12,420.00 บาท

หมายเหตุ : 1 สำรวจกลุ่มเป้าหมายเพิ่มและจัดทำทะเบียนกลุ่มเป้าหมาย 2 ประชุมชี้แจงให้เจ้าหน้าที่รับทราบโครงการ 3 ประเมินสุขภาพเบื้องต้น ได้แก่ นำหนัก,ส่วนสูง,ค่า BMI , และรอบเอว 4 จัดกระบวนการเรียนรู้แบบมีส่วนร่วมโดยสร้างสุขภาพต้นแบบเรื่องอาหาร ,การออกำลังกาย , การจัดการกับความเครียด 5 กิจกรรมให้ความรู้ แลกเปลี่ยนเรียนรู้ เพื่อการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ ลดโรค 3อ2ส กลุ่มเสี่ยงโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 6 ติดตามและประเมินผลการดำเนินงาน 1ครั้ง -ประเมินติดตามจำนวนผู้เข้าร่วมกิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้และปรับเปลี่ยน พฤติกรรมสุขภาพ ลดโรค จำนวน 1 ครั้ง -ประเมินสุขภาพเบื้องต้น ได้แก่ นำหนัก,ส่วนสูง,ค่า BMI , และรอบเอว 7 สรุปผลการดำเนินโครงการ

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1 กลุ่มเป้าหมายมีความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพลดโรคด้วย ๓อ๒ส อย่างถูกต้องและเหมาะสม
2 กลุ่มเป้าหมายมีโอกาสในการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ซึ่งกันและกันของกลุ่มเป้าหมายในชุมชน
3 กลุ่มเป้าหมายมีส่วนร่วมในการพัฒนาหมู่บ้านปรับเปลี่ยนพฤติกรรมลดโรค มีความตระหนักในการดูแลสุขภาพ และเกิดกระแสสุขภาพในชุมชนอย่างต่อเนื่อง

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บูกิต รหัส กปท. L2479

อำเภอเจาะไอร้อง จังหวัดนราธิวาส

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.บูกิต
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บูกิต รหัส กปท. L2479

อำเภอเจาะไอร้อง จังหวัดนราธิวาส

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 12,420.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................