กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาทอน รหัส กปท. L5294

อำเภอทุ่งหว้า จังหวัดสตูล

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการบ้านน่าอยู่ ชุมชนน่ามอง สู่สิ่งแวดล้อมที่ดี ณ วังตง
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ชุมชนบ้านวังตง
กลุ่มคน
1.นายสมจิต เวชสิทธิ์
2.นางสาวกาญจนา พยัตวัลย์
3.นางสาวรัตนา หมาดหมีน
4.นางสาวศิรินันท์ เสพตอละ
5.นางนิติพร สียมไหม
3.
หลักการและเหตุผล

ชุมชนบ้านวังตง มีครัวเรือนทั้งหมด 242 ครัวเรือน มีบ้านเรือนที่ติดถนนประมาณ 150ครัวเรือนสภาพสองข้างทางบ้างมีการทิ้งขยะ ส่งผลให้บ้านเรือนที่ติดถนนมีขยะที่เกิดจากผู้สัญจร ยังผลให้มีขยะและฝุ่น บ้านไม่สะอาด ไม่ถูกสุขลักษณะและอาจส่งผลต่อสุขภาพของคนในครัวเรือน เพื่อให้กลุ่มเป้าหมายบ้านเรือนที่ติดถนนมีบ้านที่ถูกสุขลักษณะมากยิ่งขึ้น ชุมชนบ้านวังตงมีสิ่งแวดล้อมที่ดี จึงได้กำหนดจัดทำโครงการบ้านน่าอยู่ ชุมชนน่ามอง สู่สิ่งแวดล้อมที่ดี ณ วังตง โดยมีทั้งกิจกรรมอบรมให้ความรู้เกี่ยวกับการดูแลบ้านให้ถูกสุขลักษณะ และคุณประโยชน์ต่อสุขภาพกาย/ใจ กิจกรรมอบรมให้ความรู้เกี่ยวกับสิ่งแวดล้อมดี ชีวีเป็นสุข กิจกรรมพัฒนาหน้าบ้าน และกิจกรรมสัมมนาชุมชนวังตงสู่สิ่งแวดล้อมที่น่าอยู่ รวมทั้งมีกิจกรรมติดตามและประเมินผล

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อพัฒนาบ้านเรือนชุมชนวังตงให้มีสุขลักษณะที่น่าอยู่ น่าอาศัย ซึ่งส่งผลต่อสุขภาพกายใจที่ดี
    ตัวชี้วัด : บ้านเรือนที่เข้าร่วมโครงการ 80 % ได้รับการพัฒนาให้เป็นบ้านที่มีสุขลักษณะที่ดี
    ขนาดปัญหา 75.00 เป้าหมาย 45.00
  • 2. เพื่อพัฒนาชุมชนให้น่าอยู่ น่ามอง มีสิ่งแวดล้อมที่ดี อันจะส่งผลต่อสุขภาพคนในชุมชนที่ดี ลดภาวะโลกร้อน
    ตัวชี้วัด : เส้นทางชุมชนวังตง ได้รับการพัฒนาและเพิ่มพื้นที่สีเขียว จำนวนไม่น้อยกว่า 2 เส้นทาง
    ขนาดปัญหา 75.00 เป้าหมาย 45.00
  • 3. เพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการดูแลสุขลักษณะที่อยู่อาศัยและชุมชนของผู้เข้าร่วมโครงการ
    ตัวชี้วัด : ผู้เข้าร่วมโครงการมีการปรับปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการดูแลสุขลักษณะที่อยู่อาศัยและชุมชนไม่น้อยกว่า 80%
    ขนาดปัญหา 75.00 เป้าหมาย 45.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมประชุมชี้แจงผู้ประสงค์เข้าร่วมโครงการ
    รายละเอียด

    1.กิจกรรมย่อยประชุมชี้แจงผู้ประสงค์เข้าร่วมโครงการ
    2. กิจกรรมอบรมให้ความรู้เกี่ยวกับการดูแลบ้านให้ถูกสุขลักษณะ และคุณประโยชน์ต่อสุขภาพกาย/ใจ
    3.กิจกรรมอบรมให้ความรู้เกี่ยวกับสิ่งแวดล้อมดี ชีวีเป็นสุข
    งบประมาณ
    1.ค่าป้ายโครงการ จำนวน 1 ป้าย จำนวน500บาท
    2. ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 60 ชุดๆละ 20 บาท จำนวน 1,200 บาท
    3. ค่าวิทยากร จำนวน 2 คนคนละ 2 ชม.ๆ ละ 300 บาท จำนวน 1,200 บาท
    4. ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 60 คนๆละ 60 บาท จำนวน 3,600 บาท รวม 6,500 บาท

    งบประมาณ 6,500.00 บาท
  • 2. กิจกรรมพัฒนาหน้าบ้าน
    รายละเอียด
    1. กิจกรรมย่อยพัฒนาหน้าบ้าน
    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 3. กิจกรรมสัมมนาชุมชนวังตงสู่สิ่งแวดล้อมที่น่าอยู่
    รายละเอียด
    1. กิจกรรมย่อยสัมมนาชุมชนวังตงสู่สิ่งแวดล้อมที่น่าอยู่
    2. กิจกรรมนิทรรศการบ้านน่าอยู่ ชุมชนน่ามอง สู่สิ่งแวดล้อมที่ดี ณ วังตง งบประมาณ
    3. ค่าวิทยากร จำนวน 1 คนคนละ 3 ชม.ๆ ละ 300 บาท จำนวน 900 บาท
    4. ค่าตอบแทนผู้ร่วมสัมมนา จำนวน 2 คนๆละ 350 บาท จำนวน 700 บาท
    5. ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม (เช้า)จำนวน 60 ชุดๆละ 20 บาท เป็นเงิน 1,200 บาท
      รวม 2,800 บาท
    งบประมาณ 2,800.00 บาท
  • 4. กิจกรรมถอดบทเรียนการจัดการสิ่งแวดล้อมชุมชนบ้านวังตง
    รายละเอียด
    1. ค่าวิทยากร จำนวน 3 คนคนละ 2 ชม.ๆ ละ 300 บาท จำนวน 1,800 บาท
    2. ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม(เช้า)จำนวน 60 ชุดๆละ 20 บาท เป็นเงิน 1,200 บาท
    3. ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 60 คนๆละ 60 บาท จำนวน 3,600 บาท
    4. ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม(บ่าย)จำนวน 60 ชุดๆละ 20 บาท เป็นเงิน 1,200 บาท
      รวม 7,800 บาท
    งบประมาณ 7,800.00 บาท
  • 5. กิจกรรมติดตามและประเมินผล
    รายละเอียด

    กิจกรรมย่อยประเมินผล
    -แบบประเมินผลโครงการ
    1. ค่าจัดทำและสำเนาเอกสารประเมิน จำนวน 60 ชุดๆละ 1 บาทเป็นเงิน 60 บาท
    กิจกรรมย่อยประชาสัมพันธ์
    2. ค่าโฟมบอร์ดภาพกิจกรรม จำนวน 2 ป้ายๆละ 320 บาท เป็นเงิน 640บาท รวม 700 บาท

    งบประมาณ 700.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2562 ถึง 30 กันยายน 2562

8.
สถานที่ดำเนินการ

ชุมชนบ้านวังตง

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 17,800.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

ชุมชนบ้านวังตงเป้นชุมชนน่าอยู่ ผู้คนใส่ใจสุขภาพ ใส่ใจสิ่งแวดล้อมชุมชน

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาทอน รหัส กปท. L5294

อำเภอทุ่งหว้า จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาทอน
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาทอน รหัส กปท. L5294

อำเภอทุ่งหว้า จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 17,800.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................