แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1. นายกิตตินันท์ ตินตะชาติ โทรศัพท์ 06-1324-2323
2. นายประจวบ ผัดสมุทร
3. นายนิติพัฒน์
4. นาง อุมา
5. นาย พิสิทธิ์ ส่องสว่าง
-
1. เพื่อให้นักเรียนที่เป็นกลุ่มเสี่ยงได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิดเป็นรายบุคคลตัวชี้วัด : นักเรียนกลุ่มดังกล่าวมีพฤติกรรมที่ดีขึ้นออกจากกลุ่มเสี่ยงขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 50.00
-
2. เพื่อเสริมสร้างความสัมพันธ์อันดีระหว่าง นักเรียน ครูและผู้ปกครองตัวชี้วัด : มีความสัมพันธ์ที่ดีในการช่วยกันแก้ปัญหาระหว่าง นักเรียยน ครูและผู้ปกครองขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 50.00
-
3. เพื่อให้นักเรียนกลุ่มเสี่ยงสามารถจบตามหลักสูตรปกติพร้อมกับนักเรียนปกติตัวชี้วัด : นักเรียนกลุ่มเสี่ยงสามารถจบตามหลักสูตรปกติพร้อมกับนักเรียนปกติขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 50.00
- 1. เตรียมความพร้อมโครงการรายละเอียด
1.ประชุมคณะทำงาน เพื่อกำหนดรายละเอียดและหน้าที่รับผิดชอบที่ชัดเจน ค่าอาหารว่าง จำนวน 15 ชุด ชุดละ 50 บาท เป็นเงิน 750 บาท ค่าจัดทำเอกสาร เป็นเงิน 250 บาท
งบประมาณ 1,000.00 บาท - 2. 2.เปิดกิจกรรมโครกงารรายละเอียด
2.เปิดอบรมความรู้ วัตถุประสงค์โครงการ พฤติกรรมความเสี่ยง ณ.รร.เบญจมราชูทิศจังหวัดปัตตานี ในการดำเนินชีวิต โดยวิทยากร จำนวน 0.5 วัน ค่าอาหารว่าง จำนวน 50 ชุด ชุดละ 50 บาท เป็นเงิน 2500 บาท ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 1500 บาท
งบประมาณ 4,000.00 บาท - 3. การเรียนรู้และพัฒนาทักษะชีวิตรายละเอียด
3.เดินทางออกจาก รร.เบญจมราชูทิศ จังหวัดปัตตานีพานร.กลุ่มเสี่ยงไปดูการพัฒนาทักษะชีวิต ที่ นาโปแก จ.พัทลุงจำนวน 0.5 วัน พร้อมทำกิจกรรมเพื่อลดความเสี่ยงในกลุ่มดังกล่าว ค่ารถบัสเดินทาง จำนวน 1 คัน วันละ 13000 บาท ค่าอาหาร นักเรียน 40 คน ครูและวิทยากร 4 คน รวม 44 คน คนละ 200 บาท เป็นเงิน 8800 บาท ค่าที่พัก จำนวน 22 ห้อง ห้องละ 600 บาท เป็นเงิน 13200 บาท
งบประมาณ 35,000.00 บาท - 4. การเรียนรู้โลกกว้างเพื่อเพิ่มทักษะชีวิตรายละเอียด
4.พานร.กลุ่มเสี่ยงไปศึกษาดูอุทยานธรณี สตูล จ.สตูล เพื่อให้เกิดการเรียนรู้ในโลกภายนอก พร้อมทำกิจกรรมเพื่อลดความเสี่ยงในกลุ่มดังกล่าว ค่ารถบัสเดินทาง จำนวน 1 คัน วันละ 13000 บาท ค่าอาหาร นักเรียน 40 คน ครูและวิทยากร 4 คน รวม 44 คน คนละ 200 บาท เป็นเงิน 8800 บาท ค่าที่พัก จำนวน 22 ห้อง ห้องละ 600 บาท เป็นเงิน 13200 บาท
งบประมาณ 35,000.00 บาท - 5. สรุปผลกิจกรรมรายละเอียด
5.เดินทางกลับ รร.เบญจมราชูทิศจังหวัดปัตตานี สรุปผลกิจกรรม ปิดโครงการ ค่ารถบัสเดินทาง จำนวน 1 คัน วันละ 13000 บาท ค่าอาหาร นักเรียน 40 คน ครูและวิทยากร 4 คน รวม 44 คน คนละ 120 บาท เป็นเงิน 5280 บาท
งบประมาณ 18,280.00 บาท - 6. ประเมินและสรุปผลรายละเอียด
ประชุมประเมินและสรุปผลโครงการ
รายงานผลโครงการ อาหารว่าง จำนวน 15 ชุด ชุดละ 50 บาท เป็นเงิน 750 บาท อาหารกลางวัน เป็นเงิน 3000 บาท จัดทำเอกสารรายงานต่างๆ เป็นเงิน 1250 บาทงบประมาณ 5,000.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 28 มิถุนายน 2562 ถึง 1 กรกฎาคม 2562
โรงเรียนเบญจมราชูทิศจังหวัดัตตานี
รวมงบประมาณโครงการ 98,280.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................