กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
ล้อมรั้วด้วยรักจากใจรุนที่ 2
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
เครือข่ายผู้ปกครองจังหวัดปัตตานี
กลุ่มคน
1. นายกิตตินันท์ ตินตะชาติ โทรศัพท์ 06-1324-2323
2. นายประจวบ ผัดสมุทร
3. นายนิติพัฒน์
4. นาง อุมา
5. นาย พิสิทธิ์ ส่องสว่าง
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อให้นักเรียนที่เป็นกลุ่มเสี่ยงได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิดเป็นรายบุคคล
    ตัวชี้วัด : นักเรียนกลุ่มดังกล่าวมีพฤติกรรมที่ดีขึ้นออกจากกลุ่มเสี่ยง
    ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 50.00
  • 2. เพื่อเสริมสร้างความสัมพันธ์อันดีระหว่าง นักเรียน ครูและผู้ปกครอง
    ตัวชี้วัด : มีความสัมพันธ์ที่ดีในการช่วยกันแก้ปัญหาระหว่าง นักเรียยน ครูและผู้ปกครอง
    ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 50.00
  • 3. เพื่อให้นักเรียนกลุ่มเสี่ยงสามารถจบตามหลักสูตรปกติพร้อมกับนักเรียนปกติ
    ตัวชี้วัด : นักเรียนกลุ่มเสี่ยงสามารถจบตามหลักสูตรปกติพร้อมกับนักเรียนปกติ
    ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 50.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. เตรียมความพร้อมโครงการ
    รายละเอียด

    1.ประชุมคณะทำงาน เพื่อกำหนดรายละเอียดและหน้าที่รับผิดชอบที่ชัดเจน ค่าอาหารว่าง จำนวน 15 ชุด ชุดละ 50 บาท เป็นเงิน 750 บาท ค่าจัดทำเอกสาร เป็นเงิน 250 บาท

    งบประมาณ 1,000.00 บาท
  • 2. 2.เปิดกิจกรรมโครกงาร
    รายละเอียด

    2.เปิดอบรมความรู้ วัตถุประสงค์โครงการ พฤติกรรมความเสี่ยง ณ.รร.เบญจมราชูทิศจังหวัดปัตตานี ในการดำเนินชีวิต โดยวิทยากร จำนวน 0.5 วัน ค่าอาหารว่าง จำนวน 50 ชุด ชุดละ 50 บาท เป็นเงิน 2500 บาท ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 1500 บาท

    งบประมาณ 4,000.00 บาท
  • 3. การเรียนรู้และพัฒนาทักษะชีวิต
    รายละเอียด

    3.เดินทางออกจาก รร.เบญจมราชูทิศ จังหวัดปัตตานีพานร.กลุ่มเสี่ยงไปดูการพัฒนาทักษะชีวิต ที่ นาโปแก จ.พัทลุงจำนวน 0.5 วัน พร้อมทำกิจกรรมเพื่อลดความเสี่ยงในกลุ่มดังกล่าว ค่ารถบัสเดินทาง จำนวน 1 คัน วันละ 13000 บาท ค่าอาหาร นักเรียน 40 คน ครูและวิทยากร 4 คน รวม 44 คน คนละ 200 บาท เป็นเงิน 8800 บาท ค่าที่พัก จำนวน 22 ห้อง ห้องละ 600 บาท เป็นเงิน 13200 บาท

    งบประมาณ 35,000.00 บาท
  • 4. การเรียนรู้โลกกว้างเพื่อเพิ่มทักษะชีวิต
    รายละเอียด

    4.พานร.กลุ่มเสี่ยงไปศึกษาดูอุทยานธรณี สตูล จ.สตูล เพื่อให้เกิดการเรียนรู้ในโลกภายนอก พร้อมทำกิจกรรมเพื่อลดความเสี่ยงในกลุ่มดังกล่าว ค่ารถบัสเดินทาง จำนวน 1 คัน วันละ 13000 บาท ค่าอาหาร นักเรียน 40 คน ครูและวิทยากร 4 คน รวม 44 คน คนละ 200 บาท เป็นเงิน 8800 บาท ค่าที่พัก จำนวน 22 ห้อง ห้องละ 600 บาท เป็นเงิน 13200 บาท

    งบประมาณ 35,000.00 บาท
  • 5. สรุปผลกิจกรรม
    รายละเอียด

    5.เดินทางกลับ รร.เบญจมราชูทิศจังหวัดปัตตานี สรุปผลกิจกรรม ปิดโครงการ ค่ารถบัสเดินทาง จำนวน 1 คัน วันละ 13000 บาท ค่าอาหาร นักเรียน 40 คน ครูและวิทยากร 4 คน รวม 44 คน คนละ 120 บาท เป็นเงิน 5280 บาท

    งบประมาณ 18,280.00 บาท
  • 6. ประเมินและสรุปผล
    รายละเอียด

    ประชุมประเมินและสรุปผลโครงการ
    รายงานผลโครงการ อาหารว่าง จำนวน 15 ชุด ชุดละ 50 บาท เป็นเงิน 750 บาท อาหารกลางวัน เป็นเงิน 3000 บาท จัดทำเอกสารรายงานต่างๆ เป็นเงิน 1250 บาท

    งบประมาณ 5,000.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 28 มิถุนายน 2562 ถึง 1 กรกฎาคม 2562

8.
สถานที่ดำเนินการ

โรงเรียนเบญจมราชูทิศจังหวัดัตตานี

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 98,280.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

 

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562
เรียน ประธานกรรมการ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 98,280.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................