แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
การส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคแก่ประชาชนเป็นปัจจัยสำคัญในการป้องกันโรคต่างๆที่สำคัญ เนื่องจากในปัจจุบันประชาชนมีความเสี่ยงต่อโรคต่างๆมากขึ้น เนื่องจากมีการเปลี่ยนแปลงสภาพสิ่งแวดล้อมรอบๆตัว ทำให้เกิดมลพิษในสิ่งแวดล้อมส่งผลต่อการเกิดโรคภัยต่างๆ เช่น มะเร็ง เป็นต้น ในขณะที่พฤติกรรมประชาชนในปัจจุบันมีการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมการบริโภคทำให้เกิดโรคเรื้อรังต่างๆ เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคหลอดเลือดหัวใจ เป็นต้น
การส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคของประชาชนในตำบลระวะ อำเภอระโนด จังหวัดสงขลา ในระยะเวลาที่ผ่านมาโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลระวะได้มีมาตรการส่งเสริมกิจกรรมต่างๆเพื่อป้องกันโรคเรื้อรังและโรคติดต่อในพื้นที่ เช่น มีการส่งเสริมกิจกรรม 3อ 2ส การป้องกันและควบคุมโรคระบาด การส่งเสริมสุขภาพนักเรียน การพัฒนามาตรฐานร้านอาหารและร้านชำ เป็นต้น สถิติการดำเนินงานในปี 2561 ที่ผ่านมาของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลระวะ พบว่าประชาชนมีปัญหาสุขภาพหลายประการ เช่น โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง มะเร็งโรคหนอนพยาธิ ไข้เลือดออก ภาวะซีดในกลุ่มหญิงวัยเจริญพันธุ์ ภาวะสุขภาพช่องปากในกลุ่มวัยต่างๆ ปัญหาตั้งครรภ์วัยรุ่น ปัญหาบุหรี่สุราและยาเสพติดในวัยรุ่น ปัญหาสุขภาพเกษตรกรเนื่องจากการใช้สารเคมีในการทำการเกษตร นอกจากนี้ยังมีปัญหาสิ่งแวดล้อมในชุมชน เช่น มีปัญหาขยะมากทำให้เป็นแหล่งเพาะพันธุ์โรคต่างๆ มีการใช้ภาชนะโฟมบรรจุอาหารในชุมชน ปัญหาสินค้าไม่ได้มาตรฐานในร้านขายของชำรวมทั้งมีการจำหน่ายยาชุด เป็นต้น
- 1. 1.ประชุมคณะทำงานและประสานงานกับเจ้าหน้าที่รพ.สต.ภายในอำเภอ เพื่อร่วมดำเนินกิจกรรม 2.จัดทำโครงการและเสนอโครงการเพื่อขอสนับสนุนงบประมาณ 3.ดำเนินกิจกรรมตามแผนงาน 4.จัดทำโครงการตามแผนการดำเนินงาน 5.สรุปและประเมินผลการดำเนินงานรายละเอียด
แผนงาน/กิจกรรม 1.กิจกรรมการเฝ้าระวังมะเร็งเต้านมและมะเร็งปากมดลูก 1.อบรมให้ความรู้ประชาชนกลุ่มเป้าหมายและตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกและมะเร็งเต้านม งบประมาณ -ค่าตอบแทนวิทยากร 6 ชม.x 600 บาท. =3,600 บาท -ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม80 คน x 25 บาทx2มื้อ = 4,000 บาท -ค่าอาหารกลางวัน 80 คน x 50 บาทx1มื้อ =4,000 บาท -ค่าจ้างพิมพ์ป้ายไวนิลปชส.โครงการ ขนาด 3*2 เมตรพร้อมโครงไม้ = 1,000 บาท รวม= 12,600 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันหกร้อยบาทถ้วน) หมายเหตุ ค่าใช้จ่ายในหมวดเดียวกันสามารถถัวเฉลี่ยกันได้
ระยะเวลาดำเนินการ 15 เมษายน 2562 -31 ส.ค.2562 .........................................................................................................
แผนงาน/กิจกรรม 2.กิจกรรมสาวไทยแก้มแดง 1.อบรมให้ความรู้เรื่องโรคโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก 2.ตรวจหาความเข้มข้นของเลือดและจ่ายยาเสริมธาตุเหล็ก งบประมาณ -ค่าตอบแทนวิทยากร 6 ชม.x 600 บาท. = 3,600บาท -ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม100 คน x 25 บาทx2มื้อ= 5,000บาท -ค่าอาหารกลางวัน 100 คน x 50 บาทx1มื้อ = 5,000บาท -ค่าวัสดุและเวชภัณฑ์ -Blood lancet -Alcohol 70% -Cappilary Tube=5,000 บาท -Cotton ก้อนเล็ก
-กระดาษทิชชู -ค่าป้ายไวนิลปชส.โครงการ ขนาด 3*2 เมตรพร้อมโครงไม้ = 1,000บาท
-ค่ายาเสริมธาตุเหล็ก 6 กระป๋องๆ ละ 500 บาท =3,000 บาทรวม 22,600บาท (สองหมื่นสองพันหกร้อยบาทถ้วน) หมายเหตุ ค่าใช้จ่ายในหมวดเดียวกันสามารถถัวเฉลี่ยกันได้
ระยะเวลาดำเนินการ 15 เมษายน 2562 - 31 สิงหาคม 2562
............................................................................................................... แผนงาน/กิจกรรม 3.กิจกรรมหนูน้อยฟันดี 3.1.ให้ความรู้กับผู้ปกครอง 3.2 .ตรวจสุขภาพช่องปากเด็ก 0-2ปี - ค่าวิทยากรอบรมจำนวน 6 ชม. x 600 บ. = 3,600 บ. - ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 100 คน. X 25 บ. = 2,500 บ. - ค่าวัสดุงานทันตกรรม
- ฟลูออไรด์วานิช 2 หลอด = 6,600 บ. - ผ้าก๊อช Sterile2 * 2 นิ้ว 1 แพ็คๆละ 120 บาท = 600 บาท - วัสดุอื่นๆ - คู่มือการดูแลสุขภาพช่องปากในเด็ก100 เล่มๆ ละ 45 บาท = 4,500 บาท รวม 17,800.00 บาท ระยะเวลาดำเนินการ 15 เมษายน 2562 -31 ส.ค.2562 .................................................................................. แผนงาน/กิจกรรม 4.กิจกรรมวัยเรียนวัยใสรักอย่างไรไม่ให้เสี่ยง 4.1 อบรมให้ความรู้ - ค่าอาหารกลางวัน 50 บาท x 80 คน = 4,000บาท - ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม 25 บาท x 80 คน x 2 มื้อ = 4,000 บาท -ค่าวิทยากร 6 ชั่วโมง x 600 บาท = 3,600 บาท -ค่าวัสดุ = 3,000บาท -ค่าป้ายประชาสัมพันธ์ = 1,000 บาท รวม 15,600.00 บาท ระยะเวลาดำเนินการ 15 เมษายน 2562 - 31 สิงหาคม 2562 ................................................................................... แผนงาน/กิจกรรม 5.กิจกรรมชุมชนปลอดบุหรี่ งบประมาณ -ค่าตอบแทนวิทยากร 6 ชม.x 600 บาท. = 3,600บาท -ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม 50 คน x 25 บาท x1มื้อ = 1,250บาท -ค่าอาหารกลางวัน 50 คน x 50 บาทx1มื้อ = 2,500บาท -ค่าจ้างพิมพ์ป้ายไวนิลปชส.โครงการ ขนาด 3*2 เมตรพร้อมโครงไม้ = 1,000บาท -ค่าเวชภัณฑ์หญ้าดอกขาวสำหรับอดบุหรี่ =3,000 บาท (300บาท/ห่อๆละ 4 ซอง จำนวน 10 ห่อ) หรือชนิดแคปซูล ซองละ 60 บาท * 50 ซอง -ค่าวัสดุ แฟ้มเอกสาร50อันๆละ 20 บาท = 1,000 บาท รวม 12,350บาท (หนึ่งหมื่นสองพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน) หมายเหตุ ค่าใช้จ่ายในหมวดเดียวกันสามารถถัวเฉลี่ยกันได้ระยะเวลาดำเนินการ 15 เมษายน 2562 - 31 สิงหาคม 2562 ............................................................................................................................ แผนงาน/กิจกรรม 6.กิจกรรมหมู่บ้านปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ งบประมาณ - ค่าตอบแทนวิทยากร 6 ชม. x 600 บาท = 3,200 บาท - ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม 80 คน x 25 บาทx 2 มื้อ = 4,000บาท - ค่าอาหารกลางวัน80 คน x 50 บาทx 1มื้อ= 4,000บาท - ค่าวัสดุ(เอกสารความรู้เรื่องที่เกี่ยวข้อง80 ชุด) = 3,000 บาท
- ค่าป้ายประชาสัมพันธ์ขนาด 3*2 เมตรพร้อมโครงไม้ = 1,000บาท
รวม 12,600บาท (หนึ่งหมื่นสองพันหกร้อยบาทถ้วน) หมายเหตุ ค่าใช้จ่ายในหมวดเดียวกันสามารถถัวเฉลี่ยกันได้ระยะเวลาดำเนินการ 15 เมษายน 2562 -31 สิงหาคม 2562 ........................................................................................................ แผนงาน/กิจกรรม 7.กิจกรรมชุมชนปลอดโฟม - ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 6 ชม. x 600 บาท = 3600 บาท - ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม 2 มื้อ X 25 บ จำนวน 30 คน = 2500 บาท - ค่าอาหารกลางวัน 30 คนx 50 บ.=1,500 บาท - ค่าวัสดุ =3,000 บาท รายละเอียด ดังนี้ - ป้ายประชาสัมพันธ์โครงการ ขนาด 3*2 เมตร = 900 บาท - แฟ้มเอกสาร 30 อัน * 20 บาท = 600 บาท - เอกสารความรู้ 30 ชุด * 50 บาท = 1,500 บาท รวม 9,600.00 บาท (เก้าพันหกร้อยบาทถ้วน) หมายเหตุ ค่าใช้จ่ายในหมวดเดียวกันสามารถถัวเฉลี่ยกันได้ ระยะเวลาดำเนินการ 1 มกราคม 2562 - 31 สิงหาคม 2562
............................................................................................... แผนงาน/กิจกรรม 8.กิจกรรมส่งเสริมสุขภาพในช่องปากผู้สูงอายุ 8.1 อบรมให้ความรู้และตรวจสุขภาพในช่องปาก -ค่าวิทยากรอบรม จำนวน 6 ชม. x.600.บ. =3,600 บ. -ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 100 คน. X25.บ. = 5,000 บ. -ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 100 คน. X50.บ. = 5,000 บ. -ค่าวัสดุ12,500บ. รวม 26,100.00 บาท ระยะเวลาดำเนินการ 15 เมษายน 2562 -31 ส.ค.2562
....................................................................................... แผนงาน/กิจกรรม 9.กิจกรรมพัฒนาร้านชำสีขาว 9.1.อบรมให้ความรู้ผู้ประกอบการ -ค่าวิทยากรอบรม จำนวน 6 ชม. x.600.บ. =3600 บ. -ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 50 คน. X25.บ.X2มื้อ= 2,500 บ. -ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 50 คน. X50.บ. = 2,500 บ. -ค่าวัสดุ =1000บ. รวม 9,600.00 บาท ระยะเวลาดำเนินการ 15 เมษายน 2562 -31 ส.ค.2562 ........................................................................................ แผนงาน/กิจกรรม 10.กิจกรรมการพัฒนาการจัดเก็บข้อมูลผู้ป่วย -ค่าวิทยากรอบรม จำนวน 6 ชม. x.600.บ. =3600 บ. -ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 125 คน. X25.บ.x2มื้อ= 6,250 บ. -ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 125 คน. X50.บ. = 6,250 บ. 10.1 จัดหาแฟ้มบันทึกข้อมูลผู้ป่วย -ค่าจัดหาแฟ้มเล่มละ 30 x 1500 =45,000บ. รวม 61,100.00 บาท ระยะเวลาดำเนินการ 15 เมษายน 2562 -31 ส.ค.2562 ................................................................................ แผนงาน/กิจกรรม 11.กิจกรรมเกษตรกรปลอดโรคผู้บริโภคปลอดภัย 11.1 อบรมให้ความรู้ และตรวจคัดกรอง รุ่นละ 100 คน รวม 2 รุ่น - ค่าวิทยากรอบรม จำนวน 6 ชม. x.600.บ.บ.X2รุ่น =7,200 บาท - ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 200 คน. X25 บ.X2มื้อ= 10,000 บ. - ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 200 คน x 50 บ. =10,000 บ. - ค่าวัสดุ = 3,000 บ. - ค่าป้ายประชาสัมพันธ์ = 1,000 บ. รวม 31,200.00 บาท ระยะเวลาดำเนินการ 15 เมษายน 2562 -31 ส.ค.2562 ............................................................................... แผนงาน/กิจกรรม 12.กิจกรรมคนระวะปลอดโรคหนอนพยาธิ 12.1 อบรมให้ความรู้ 12.2.ตรวจความเข็มข้นของเลือด 12.3 จ่ายยาถ่ายพยาธิ -ค่าตอบแทนวิทยากรจำนวน 6 ชม. x.600.บ=3,600 บาท. -ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่มจำนวน 300 คน. X25.บ2มื้อ= 15,000 บาท. -ค่าอาหารกลางวันจำนวน 300 คน x 50 บ. =15,000 บาท -ค่าเวชภัณฑ์ยาบำรุงเลือด (FBC)60 กระปุก100เม็ด750บท = 15,000บาท. (ตามรายละเอียดแนบท้าย) -ค่าเวชภัณฑ์ยาถ่ายพยาธิ= 15,000 บาท(Benda500150กล่อง100 บ ) -ค่าป้ายประชาสัมพันธ์ขนาด 32 เมตรพร้อมโครงไม้=1000บาท. รวม 64,600.00 บาท(หกหมื่นสี่พันหกร้อยบาทถ้วน) หมายเหตุ ค่าใช้จ่ายในหมวดเดียวกันสามารถถัวเฉลี่ยกันได้
ระยะเวลาดำเนินการ 15 เมษายน 2562 -31 ส.ค.2562 ................................................................................ แผนงาน/กิจกรรม 13.หมู่บ้านต้นแบบสิ่งแวดล้อมดีเริ่มที่บ้าน 13.1 อบรมให้ความรู้ 13.2 รณรงค์ทำความสะอาดบ้าน -ค่าตอบแทนวิทยากร 6ชม.x600บ.= 3,600บาท. -ค่าอาหารว่าง พร้อมเครื่องดื่ม200คนx25บ.2มื้อ
=10,000บาท. -ค่าอาหารกลางวัน 200คนx50บ. =10,000บาท. -ค่าวัสดุอุปกรณ์ - ถังขยะ ขนาด 3.5 แกลลอน 200 ใบๆละ 75บ. =15,000บาท. -ค่าป้ายประชาสัมพันธ์ขนาด 3*2 เมตรพร้อมโครงไม้
=1,000บาท.
รวม39,600.00 บาท
หมายเหตุ ค่าใช้จ่ายในหมวดเดียวกันสามารถถัวเฉลี่ยกันได้ระยะเวลาดำเนินการ 15 เมษายน 2562 -31 ส.ค.2562
งบประมาณ 335,350.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 15 เมษายน 2562 ถึง 30 กันยายน 2562
หมู่ที่ 1-7 ตำบลระวะ อำเภอระฯด จังหวัดสงขลา
รวมงบประมาณโครงการ 335,350.00 บาท
1.จำนวนและร้อยละของประชนกลุ่มเป้าหมายได้การตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านม และมะเร็งปากมดลูกร้อยละ 80 1.จำนวนและร้อยละของหญิงตั้งครรภ์มีภาวะภาวะโลหิตจางไม่เกิน ร้อยละ 10 1.จำนวนและร้อยละของเด็กอายุ 3-5 ปี ไม่มีภาวะฟันผุ ร้อยละ 95 1.ไม่มีการตั้งครรภ์ในเด็กอายุต่ำกว่า 18 ปี 1.นักเรียนที่เข้าร่วมกิจกรรมมีความรู้เพิ่มขึ้นร้อยละ 80 1.จำนวนและร้อยละของผู้ป่วยความดันโลหิตสูงและเบาหวานรายใหม่ลดลง 7.จำนวนและร้อยละของร้านค้าผู้ประกอบการลด ละและเลิกใช้โฟม ร้อยละ 50 8.ผู้สูงอายุเข้าร่วมกิจกรรมมีความรู้เพิ่มขึ้นร้อยละ80 9.จำนวนและร้อยละของร้านผ่านเกณฑ์มาตรฐาน ร้อยละ 50 10.จำนวนและร้อยละของหลังคาเรือนมีแฟ้มเก็บข้อมูลที่ได้มาตรฐานร้อยละ 100 11.เกษตรกรเข้าร่วมกิจกรรมตรวจเลือดเกษตรกรร้อยละ 80 12.จำนวนและร้อยละของประชากรที่ได้รับยาหนอนพยาธิ ร้อยละ 70 13. มีหมู่บ้านต้นแบบในการจัดการสิ่งแวดล้อม 1 หมู่บ้าน
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................