กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการคนระวะแข็งแรง เครือข่ายเข้มแข็งอย่างยั่งยืน
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลระวะ
3.
หลักการและเหตุผล

การส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคแก่ประชาชนเป็นปัจจัยสำคัญในการป้องกันโรคต่างๆที่สำคัญ เนื่องจากในปัจจุบันประชาชนมีความเสี่ยงต่อโรคต่างๆมากขึ้น เนื่องจากมีการเปลี่ยนแปลงสภาพสิ่งแวดล้อมรอบๆตัว ทำให้เกิดมลพิษในสิ่งแวดล้อมส่งผลต่อการเกิดโรคภัยต่างๆ เช่น มะเร็ง เป็นต้น ในขณะที่พฤติกรรมประชาชนในปัจจุบันมีการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมการบริโภคทำให้เกิดโรคเรื้อรังต่างๆ เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคหลอดเลือดหัวใจ เป็นต้น
การส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคของประชาชนในตำบลระวะ อำเภอระโนด จังหวัดสงขลา ในระยะเวลาที่ผ่านมาโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลระวะได้มีมาตรการส่งเสริมกิจกรรมต่างๆเพื่อป้องกันโรคเรื้อรังและโรคติดต่อในพื้นที่ เช่น มีการส่งเสริมกิจกรรม 3อ 2ส การป้องกันและควบคุมโรคระบาด การส่งเสริมสุขภาพนักเรียน การพัฒนามาตรฐานร้านอาหารและร้านชำ เป็นต้น สถิติการดำเนินงานในปี 2561 ที่ผ่านมาของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลระวะ พบว่าประชาชนมีปัญหาสุขภาพหลายประการ เช่น โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง มะเร็งโรคหนอนพยาธิ ไข้เลือดออก ภาวะซีดในกลุ่มหญิงวัยเจริญพันธุ์ ภาวะสุขภาพช่องปากในกลุ่มวัยต่างๆ ปัญหาตั้งครรภ์วัยรุ่น ปัญหาบุหรี่สุราและยาเสพติดในวัยรุ่น ปัญหาสุขภาพเกษตรกรเนื่องจากการใช้สารเคมีในการทำการเกษตร นอกจากนี้ยังมีปัญหาสิ่งแวดล้อมในชุมชน เช่น มีปัญหาขยะมากทำให้เป็นแหล่งเพาะพันธุ์โรคต่างๆ มีการใช้ภาชนะโฟมบรรจุอาหารในชุมชน ปัญหาสินค้าไม่ได้มาตรฐานในร้านขายของชำรวมทั้งมีการจำหน่ายยาชุด เป็นต้น

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. 1.ประชุมคณะทำงานและประสานงานกับเจ้าหน้าที่รพ.สต.ภายในอำเภอ เพื่อร่วมดำเนินกิจกรรม 2.จัดทำโครงการและเสนอโครงการเพื่อขอสนับสนุนงบประมาณ 3.ดำเนินกิจกรรมตามแผนงาน 4.จัดทำโครงการตามแผนการดำเนินงาน 5.สรุปและประเมินผลการดำเนินงาน
    รายละเอียด

    แผนงาน/กิจกรรม 1.กิจกรรมการเฝ้าระวังมะเร็งเต้านมและมะเร็งปากมดลูก 1.อบรมให้ความรู้ประชาชนกลุ่มเป้าหมายและตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกและมะเร็งเต้านม งบประมาณ -ค่าตอบแทนวิทยากร 6 ชม.x 600 บาท. =3,600 บาท -ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม80 คน x 25 บาทx2มื้อ = 4,000 บาท -ค่าอาหารกลางวัน 80 คน x 50 บาทx1มื้อ =4,000 บาท -ค่าจ้างพิมพ์ป้ายไวนิลปชส.โครงการ ขนาด 3*2 เมตรพร้อมโครงไม้ = 1,000 บาท รวม= 12,600 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันหกร้อยบาทถ้วน) หมายเหตุ ค่าใช้จ่ายในหมวดเดียวกันสามารถถัวเฉลี่ยกันได้

    ระยะเวลาดำเนินการ 15 เมษายน 2562 -31 ส.ค.2562 .........................................................................................................

    แผนงาน/กิจกรรม 2.กิจกรรมสาวไทยแก้มแดง 1.อบรมให้ความรู้เรื่องโรคโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก 2.ตรวจหาความเข้มข้นของเลือดและจ่ายยาเสริมธาตุเหล็ก งบประมาณ -ค่าตอบแทนวิทยากร 6 ชม.x 600 บาท. = 3,600บาท -ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม100 คน x 25 บาทx2มื้อ= 5,000บาท -ค่าอาหารกลางวัน 100 คน x 50 บาทx1มื้อ = 5,000บาท -ค่าวัสดุและเวชภัณฑ์ -Blood lancet -Alcohol 70% -Cappilary Tube=5,000 บาท -Cotton ก้อนเล็ก
    -กระดาษทิชชู -ค่าป้ายไวนิลปชส.โครงการ ขนาด 3*2 เมตรพร้อมโครงไม้ = 1,000บาท
    -ค่ายาเสริมธาตุเหล็ก 6 กระป๋องๆ ละ 500 บาท =3,000 บาท

    รวม 22,600บาท (สองหมื่นสองพันหกร้อยบาทถ้วน) หมายเหตุ ค่าใช้จ่ายในหมวดเดียวกันสามารถถัวเฉลี่ยกันได้

    ระยะเวลาดำเนินการ 15 เมษายน 2562 - 31 สิงหาคม 2562

    ............................................................................................................... แผนงาน/กิจกรรม 3.กิจกรรมหนูน้อยฟันดี 3.1.ให้ความรู้กับผู้ปกครอง 3.2 .ตรวจสุขภาพช่องปากเด็ก 0-2ปี - ค่าวิทยากรอบรมจำนวน 6 ชม. x 600 บ. = 3,600 บ. - ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 100 คน. X 25 บ. = 2,500 บ. - ค่าวัสดุงานทันตกรรม
    - ฟลูออไรด์วานิช 2 หลอด = 6,600 บ. - ผ้าก๊อช Sterile2 * 2 นิ้ว 1 แพ็คๆละ 120 บาท = 600 บาท - วัสดุอื่นๆ - คู่มือการดูแลสุขภาพช่องปากในเด็ก100 เล่มๆ ละ 45 บาท = 4,500 บาท รวม 17,800.00 บาท ระยะเวลาดำเนินการ 15 เมษายน 2562 -31 ส.ค.2562 .................................................................................. แผนงาน/กิจกรรม 4.กิจกรรมวัยเรียนวัยใสรักอย่างไรไม่ให้เสี่ยง 4.1 อบรมให้ความรู้ - ค่าอาหารกลางวัน 50 บาท x 80 คน = 4,000บาท - ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม 25 บาท x 80 คน x 2 มื้อ = 4,000 บาท -ค่าวิทยากร 6 ชั่วโมง x 600 บาท = 3,600 บาท -ค่าวัสดุ = 3,000บาท -ค่าป้ายประชาสัมพันธ์ = 1,000 บาท รวม 15,600.00 บาท ระยะเวลาดำเนินการ 15 เมษายน 2562 - 31 สิงหาคม 2562 ................................................................................... แผนงาน/กิจกรรม 5.กิจกรรมชุมชนปลอดบุหรี่ งบประมาณ -ค่าตอบแทนวิทยากร 6 ชม.x 600 บาท. = 3,600บาท -ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม 50 คน x 25 บาท x1มื้อ = 1,250บาท -ค่าอาหารกลางวัน 50 คน x 50 บาทx1มื้อ = 2,500บาท -ค่าจ้างพิมพ์ป้ายไวนิลปชส.โครงการ ขนาด 3*2 เมตรพร้อมโครงไม้ = 1,000บาท -ค่าเวชภัณฑ์หญ้าดอกขาวสำหรับอดบุหรี่ =3,000 บาท (300บาท/ห่อๆละ 4 ซอง จำนวน 10 ห่อ) หรือชนิดแคปซูล ซองละ 60 บาท * 50 ซอง -ค่าวัสดุ แฟ้มเอกสาร50อันๆละ 20 บาท = 1,000 บาท รวม 12,350บาท (หนึ่งหมื่นสองพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน) หมายเหตุ ค่าใช้จ่ายในหมวดเดียวกันสามารถถัวเฉลี่ยกันได้

    ระยะเวลาดำเนินการ 15 เมษายน 2562 - 31 สิงหาคม 2562 ............................................................................................................................ แผนงาน/กิจกรรม 6.กิจกรรมหมู่บ้านปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ งบประมาณ - ค่าตอบแทนวิทยากร 6 ชม. x 600 บาท = 3,200 บาท - ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม 80 คน x 25 บาทx 2 มื้อ = 4,000บาท - ค่าอาหารกลางวัน80 คน x 50 บาทx 1มื้อ= 4,000บาท - ค่าวัสดุ(เอกสารความรู้เรื่องที่เกี่ยวข้อง80 ชุด) = 3,000 บาท
    - ค่าป้ายประชาสัมพันธ์ขนาด 3*2 เมตรพร้อมโครงไม้ = 1,000บาท
    รวม 12,600บาท (หนึ่งหมื่นสองพันหกร้อยบาทถ้วน) หมายเหตุ ค่าใช้จ่ายในหมวดเดียวกันสามารถถัวเฉลี่ยกันได้

    ระยะเวลาดำเนินการ 15 เมษายน 2562 -31 สิงหาคม 2562 ........................................................................................................ แผนงาน/กิจกรรม 7.กิจกรรมชุมชนปลอดโฟม - ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 6 ชม. x 600 บาท = 3600 บาท - ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม 2 มื้อ X 25 บ จำนวน 30 คน = 2500 บาท - ค่าอาหารกลางวัน 30 คนx 50 บ.=1,500 บาท - ค่าวัสดุ =3,000 บาท รายละเอียด ดังนี้ - ป้ายประชาสัมพันธ์โครงการ ขนาด 3*2 เมตร = 900 บาท - แฟ้มเอกสาร 30 อัน * 20 บาท = 600 บาท - เอกสารความรู้ 30 ชุด * 50 บาท = 1,500 บาท รวม 9,600.00 บาท (เก้าพันหกร้อยบาทถ้วน) หมายเหตุ ค่าใช้จ่ายในหมวดเดียวกันสามารถถัวเฉลี่ยกันได้ ระยะเวลาดำเนินการ 1 มกราคม 2562 - 31 สิงหาคม 2562

    ............................................................................................... แผนงาน/กิจกรรม 8.กิจกรรมส่งเสริมสุขภาพในช่องปากผู้สูงอายุ 8.1 อบรมให้ความรู้และตรวจสุขภาพในช่องปาก -ค่าวิทยากรอบรม จำนวน 6 ชม. x.600.บ. =3,600 บ. -ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 100 คน. X25.บ. = 5,000 บ. -ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 100 คน. X50.บ. = 5,000 บ. -ค่าวัสดุ12,500บ. รวม 26,100.00 บาท ระยะเวลาดำเนินการ 15 เมษายน 2562 -31 ส.ค.2562

    ....................................................................................... แผนงาน/กิจกรรม 9.กิจกรรมพัฒนาร้านชำสีขาว 9.1.อบรมให้ความรู้ผู้ประกอบการ -ค่าวิทยากรอบรม จำนวน 6 ชม. x.600.บ. =3600 บ. -ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 50 คน. X25.บ.X2มื้อ= 2,500 บ. -ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 50 คน. X50.บ. = 2,500 บ. -ค่าวัสดุ =1000บ. รวม 9,600.00 บาท ระยะเวลาดำเนินการ 15 เมษายน 2562 -31 ส.ค.2562 ........................................................................................ แผนงาน/กิจกรรม 10.กิจกรรมการพัฒนาการจัดเก็บข้อมูลผู้ป่วย -ค่าวิทยากรอบรม จำนวน 6 ชม. x.600.บ. =3600 บ. -ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 125 คน. X25.บ.x2มื้อ= 6,250 บ. -ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 125 คน. X50.บ. = 6,250 บ. 10.1 จัดหาแฟ้มบันทึกข้อมูลผู้ป่วย -ค่าจัดหาแฟ้มเล่มละ 30 x 1500 =45,000บ. รวม 61,100.00 บาท ระยะเวลาดำเนินการ 15 เมษายน 2562 -31 ส.ค.2562 ................................................................................ แผนงาน/กิจกรรม 11.กิจกรรมเกษตรกรปลอดโรคผู้บริโภคปลอดภัย 11.1 อบรมให้ความรู้ และตรวจคัดกรอง รุ่นละ 100 คน รวม 2 รุ่น - ค่าวิทยากรอบรม จำนวน 6 ชม. x.600.บ.บ.X2รุ่น =7,200 บาท - ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 200 คน. X25 บ.X2มื้อ= 10,000 บ. - ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 200 คน x 50 บ. =10,000 บ. - ค่าวัสดุ = 3,000 บ. - ค่าป้ายประชาสัมพันธ์ = 1,000 บ. รวม 31,200.00 บาท ระยะเวลาดำเนินการ 15 เมษายน 2562 -31 ส.ค.2562 ............................................................................... แผนงาน/กิจกรรม 12.กิจกรรมคนระวะปลอดโรคหนอนพยาธิ 12.1 อบรมให้ความรู้ 12.2.ตรวจความเข็มข้นของเลือด 12.3 จ่ายยาถ่ายพยาธิ -ค่าตอบแทนวิทยากรจำนวน 6 ชม. x.600.บ=3,600 บาท. -ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่มจำนวน 300 คน. X25.บ2มื้อ= 15,000 บาท. -ค่าอาหารกลางวันจำนวน 300 คน x 50 บ. =15,000 บาท -ค่าเวชภัณฑ์ยาบำรุงเลือด (FBC)60 กระปุก100เม็ด750บท = 15,000บาท. (ตามรายละเอียดแนบท้าย) -ค่าเวชภัณฑ์ยาถ่ายพยาธิ= 15,000 บาท(Benda500150กล่อง100 บ ) -ค่าป้ายประชาสัมพันธ์ขนาด 32 เมตรพร้อมโครงไม้=1000บาท. รวม 64,600.00 บาท(หกหมื่นสี่พันหกร้อยบาทถ้วน) หมายเหตุ ค่าใช้จ่ายในหมวดเดียวกันสามารถถัวเฉลี่ยกันได้

    ระยะเวลาดำเนินการ 15 เมษายน 2562 -31 ส.ค.2562 ................................................................................ แผนงาน/กิจกรรม 13.หมู่บ้านต้นแบบสิ่งแวดล้อมดีเริ่มที่บ้าน 13.1 อบรมให้ความรู้ 13.2 รณรงค์ทำความสะอาดบ้าน -ค่าตอบแทนวิทยากร 6ชม.x600บ.= 3,600บาท. -ค่าอาหารว่าง พร้อมเครื่องดื่ม200คนx25บ.2มื้อ
    =10,000บาท. -ค่าอาหารกลางวัน 200คนx50บ. =10,000บาท. -ค่าวัสดุอุปกรณ์ - ถังขยะ ขนาด 3.5 แกลลอน 200 ใบๆละ 75บ. =15,000บาท. -ค่าป้ายประชาสัมพันธ์ขนาด 3*2 เมตรพร้อมโครงไม้
    =1,000บาท.
    รวม39,600.00 บาท
    หมายเหตุ ค่าใช้จ่ายในหมวดเดียวกันสามารถถัวเฉลี่ยกันได้

    ระยะเวลาดำเนินการ 15 เมษายน 2562 -31 ส.ค.2562

    งบประมาณ 335,350.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 15 เมษายน 2562 ถึง 30 กันยายน 2562

8.
สถานที่ดำเนินการ

หมู่ที่ 1-7 ตำบลระวะ อำเภอระฯด จังหวัดสงขลา

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 335,350.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.จำนวนและร้อยละของประชนกลุ่มเป้าหมายได้การตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านม และมะเร็งปากมดลูกร้อยละ 80 1.จำนวนและร้อยละของหญิงตั้งครรภ์มีภาวะภาวะโลหิตจางไม่เกิน ร้อยละ 10 1.จำนวนและร้อยละของเด็กอายุ 3-5 ปี ไม่มีภาวะฟันผุ ร้อยละ 95 1.ไม่มีการตั้งครรภ์ในเด็กอายุต่ำกว่า 18 ปี 1.นักเรียนที่เข้าร่วมกิจกรรมมีความรู้เพิ่มขึ้นร้อยละ 80 1.จำนวนและร้อยละของผู้ป่วยความดันโลหิตสูงและเบาหวานรายใหม่ลดลง 7.จำนวนและร้อยละของร้านค้าผู้ประกอบการลด ละและเลิกใช้โฟม ร้อยละ 50 8.ผู้สูงอายุเข้าร่วมกิจกรรมมีความรู้เพิ่มขึ้นร้อยละ80 9.จำนวนและร้อยละของร้านผ่านเกณฑ์มาตรฐาน ร้อยละ 50 10.จำนวนและร้อยละของหลังคาเรือนมีแฟ้มเก็บข้อมูลที่ได้มาตรฐานร้อยละ 100 11.เกษตรกรเข้าร่วมกิจกรรมตรวจเลือดเกษตรกรร้อยละ 80 12.จำนวนและร้อยละของประชากรที่ได้รับยาหนอนพยาธิ ร้อยละ 70 13. มีหมู่บ้านต้นแบบในการจัดการสิ่งแวดล้อม 1 หมู่บ้าน

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562
เรียน ประธานกรรมการ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 335,350.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................