กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปากน้ำ รหัส กปท. L5312

อำเภอละงู จังหวัดสตูล

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการประชาชนสุขภาพดี ด้วยวิถีแพทย์แผนไทย
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลปากน้ำ
กลุ่มคน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลปากน้ำ อำเภอละงู จังหวัดสตูล
3.
หลักการและเหตุผล

โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลปากน้ำ อำเภอละงู จังหวัดสตูล มีประชากรทั้งหมด 11,225 คน เพศชาย จำนวน 5,064 คน เพศหญิง 5,331 คน มีจำนวนหลังคาเรือนทั้งหมด 1,890 และมีจำนวนจำนวนประชากรช่วงอายุ 32 ปีขึ้นไปจำนวน 3,261 คน สถิติการเจ็บป่วยของประชาชน ที่รับบริการในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลปากน้ำ โดยจำแนกผู้ป่วยนอกตามสาเหตุการป่วย 21 กลุ่มโรค พบว่า 3 อันดับแรกโรคที่เป็นสาเหตุการป่วยมากที่สุดคือ ความดันโลหิตสูง, เบาหวาน, และไขมันในเลือดผิดปกติ ตามลำดับ
จะเห็นได้ว่าข้อมูลผู้ป่วยโรคเรื้อรังของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลปากน้ำมีจำนวนมาก และยังพบว่า ผู้ป่วยเหล่านี้ มีปริมาณสำหรับการรักษาโรคเรื้อรังในปริมาณมากเช่นกัน อีกทั้งยังมีการดูแลสุขภาพที่ไม่ถูกต้องจึงส่งผลให้พบภาวะแทรกซ้อนต่างๆตามมา หากประชาชนได้รับการส่งเสริม ป้องกัน ดูแลสุขภาพตนเองตั้งเเต่เบื้องต้นก่อนเกิดปัญหาสุขภาพ โดยการส่งเสริมให้ประชาชนมีองค์ความรู้ ความเข้าใจในการดูแลสุขภาพตนเองจนสามารถนำกลับไปปฏิบัติที่บ้าน แนะนำคนในครอบครัวและคนใกล้ชิด ให้ทราบถึงวิธีการดูแลสุขภาพด้วยวิธีการง่ายๆ ด้วยวิธีทางการแพทย์แผนไทย เช่น การออกกำลังกาย การบริหารร่างกาย ตลอดจนการใช้ยาสมุนไพรในการส่งเสริมสุขภาพ ซึ่งวิธีการต่างๆเหล่านี้ ถือว่าเป็นภูมิปัญญาท้องถิ่นที่สามารถเรียนรู้ได้ง่าย บางพื้นที่มีองความรู้เหล่านี้อยู่ในชุมชนอยู่แล้ว เพียงแต่ยังขาดวิธีการ หลักการที่ถูกต้อง และไม่ได้รับคำแนะนำที่ดี จึงไม่กล้าที่จะนำเอาความรู้เหล่านี้มาดูแลสุขภาพของตนเองและคนใกล้ตัวได้นั่นเอง โครงการ “ประชาชนสุขภาพดี ด้วยวิถีการแพทย์แผนไทย” เป็นอีกหนึ่งโครงการที่จะตอบโจทย์ ปัญหาที่เกิดขึ้นในชุมชนในมิติการดูแลสุขภาพ โดยเฉพาะการใช้องค์ความรู้เดิมในการดูแลสุขภาพ ซึ่งกลุ่มงานการแพทย์แผนไทย โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลปากน้ำ มีแพทย์แผนไทยผู้ปฏิบัติงาน ที่เป็นผู้ประกอบวิชาชีพการแพทย์แผนไทยประเภท เวชกรรมไทยและมีผู้ช่วยแพทย์แผนไทย ที่ผ่านการฝึกอบรมหลักสูตรผู้ช่วยแพทย์แผนไทย 372 ชั่วโมง ที่มีความรู้ความสามารถในด้านการรักษาผู้ป่วยในพื้นที่ การออกตรวจสุขภาพและให้บริการด้านสุขภาพของผู้ป่วยโดยเฉพาะผู้สูงอายุ และผู้ป่วยโรคเรื้อรังตามทฤษฎีการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก จะส่งผลดีให้กลุ่มเป้าหมาย ในสร้างคุณภาพชีวิต ให้มีสุขภาพกายและสุขภาพใจที่แข็งแรงต่อไป

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. 1.กลุ่มเป้าหมายได้รับการตรวจสุขภาพ และรักษาสุขภาพด้วยวิธีทางการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก
    ตัวชี้วัด : กลุ่มเป้าหมายได้รับการตรวจสุขภาพ และรักษาสุขภาพด้วยวิธีทางการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก ร้อยละ 100
    ขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 0.00
  • 2. เพื่อให้กลุ่มเป้าหมายมีความรู้ความเข้าใจในการดูแลสุขภาพของตนเอง รู้จักวิธีการเตรียมตัว และวิธีป้องกันโรคก่อนเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุ
    ตัวชี้วัด : กลุ่มเป้าหมายมีความรู้ความเข้าใจในการดูแลสุขภาพของตนเอง รู้จักวิธีการเตรียมตัว และวิธีป้องกันโรคก่อนเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุเพิ่มขึ้น
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 3. มีการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ประสบการณ์เกี่ยวกับภูมิปัญญาการแพทย์แผนไทย การใช้สมุนไพรในการดูแลตนเอง
    ตัวชี้วัด : กลุ่มเป้าหมายมีความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับภูมิปัญญาการแพทย์แผนไทยและใช้สมุนไพรในการดูแลตนเองเพิ่มขึ้น
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 4. เพื่อให้เกิดการขับเคลื่อนภูมิปัญญาในท้องถิ่น พัฒนาการแพทย์แผนไทยและสมุนไพรอย่างต่อเนื่อง
    ตัวชี้วัด :
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 5. เพื่อให้มีการเผยแพร่ ประชาสัมพันธ์ เกี่ยวกับภูมิปัญญาการแพทย์แผนไทยและสมุนไพร
    ตัวชี้วัด :
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมประชุมคณะทำงาน
    รายละเอียด

    ประชุมคณะทำงาน จำนวน 10 คน ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 10 คน คนละ 35 บาท จำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน 700 บาท ค่าอาหารกลางวัน 10 คน คนละ 100 บาท จำนวน 1 มื้อ เป็นเงิน 1,000 บาท

    งบประมาณ 1,700.00 บาท
  • 2. กิจกรรมออกตรวจสุขภาพตามวิถีแพทย์แผนไทยและการฝึกทำลูกประคบ พิมแสนน้ำ ยาหม่องสมุนไพร ยาดมสมุนไพร
    รายละเอียด

    กลุ่มเป้าหมาย จำนวน 80 คน แบ่งเป็น หมู่ที่2 จำนวน 35 คน, หมู่ที่4 และหมู่ที่6 จำนวน 25 คน, หมู่ที่5 และหมู่ที่7 จำนวน 20 คน
    งบประมาณ จากงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลปากน้ำจำนวน 51,500 บาท (ห้าหมื่นบาทถ้วน) 1.ค่าอาหารกลางวัน แบ่งเป็น -หมู่ที่2 จำนวน 35 คนๆ ละ 100 x 1 มื้อ x 1 วัน เป็นเงิน 3,500 บาท -หมู่ที่4 และหมู่ที่6 จำนวน 25 คนๆ ละ 100 x 1 มื้อ x 1 วัน เป็นเงิน 2,500 บาท -หมู่ที่5 และหมู่ที่7 จำนวน 20 คนๆ ละ 100 x 1 มื้อ x 1 วัน เป็นเงิน 2,000 บาท 2.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม แบ่งเป็น -หมู่ที่2 จำนวน 35 คนๆ ละ 35 x 2 มื้อ x 1 วัน เป็นเงิน 2,450 บาท -หมู่ที่4 และหมู่ที่6 จำนวน 25 คนๆ ละ 35 x 2 มื้อ x 1 วัน เป็นเงิน 1,750 บาท -หมู่ที่5 และหมู่ที่7 จำนวน 20 คนๆ ละ 35 x 2 มื้อ x 1 วัน เป็นเงิน 1,400 บาท 3.ค่าวัสดุอุปกรณ์และคู่มือในการอบรม แบ่งเป็น -หมู่ที่2 จำนวน 35 คนๆ ละ 80 บาท เป็นเงิน 2,800 บาท -หมู่ที่4 และหมู่ที่6 จำนวน 25 คนๆ ละ 80 บาท เป็นเงิน 2,000 บาท -หมู่ที่5 และหมู่ที่7 จำนวน 20คนๆ ละ 80 บาท เป็นเงิน 1,600 บาท 4.ค่าวิทยากรวันละ 5 ชั่วโมง ชั่วโมงละ 600 บาท จำนวน 3 วันเป็นเงิน 9,000 บาท 5.ไวนิลโครงการ จำนวน 1 แผ่น เป็นเงิน 1,000 บาท 6.ค่าสติ๊กเกอร์ฉลากสมุนไพร จำนวน 1,500 บาท 7.ค่าวัสดุและอุปกรณ์ในการสาธิตทำผลิตภัณฑ์ เป็นเงิน 20,000 บาท รวม 51,500 บาท (ห้าหมื่นหนึ่งพันห้าร้อยบาทถ้วน) ***หมายเหตุ ค่าใช้จ่าย ถัวเฉลี่ยได้ทุกรายการ แผนตรวจสุขภาพ 08.00 - 09.00 น. เตรียมสถานที่ ชี้แจงกลุ่มเป้าหมาย 09.00 - 10.30 น. ให้ความรู้เรื่องการดูแลสุขภาพและการตวจร่างกายด้วยตนเองตามวิถีแพทย์แผนไทย 10.30 - 10.45 น. พักรับประทานอาหารว่าง 10.45 - 12.00 น. การใช้ยาสมุนไพรในการรักษาโรค 12.00 - 13.00 น. พักรับประทานอาหารกลางวัน 13.00 - 14.30 น. การทำลูกประคบสมุนไพร ยาดมสมุนไพรและทักษะในการใช้ 14.30 - 14.45 น. พักรับประทานอาหารว่าง 14.45 - 15.30 น. การทำยาหม่องสมุนไพรและพิมเสนน้ำสมุนไพร 15.30 - 16.00 น. ประเมินหลังการอบรม

    งบประมาณ 51,500.00 บาท
  • 3. จัดกิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้และนิทรรศการวันภูมิปัญญาการแพทย์แผนไทยและ (กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง)
    รายละเอียด

    1.ให้ความรู้เกี่ยวกับภูมิปัญญาการแพทย์แผนไทย 2.บำบัดตนเองก่อนป่วย 3.หัตถบำบัดตนเองอย่างง่ายตามวิธีการแพทย์แผนไทย งบประมาณ
    1เอกสารประสัมพันธ์ 50 ชุดๆละ 15 บาท เป็นเงิน 750 บาท 2.ค่าวัสดุ อุปกรณ์ และสมุนไพรในการจัดนิทรรศการ เป็นเงิน 6,000 บาท 4.ค่าวัสดุ อุปกรณ์และสมุนไพรสำหรับหัตถการ เป็นเงิน 3,000 บาท 5.ป้ายไวนิลแสดงผลงานภูมิปัญญาการแพทย์แผนไทย จำนวน 1 เเผ่น เป็นเงิน 1,000 บาท 6.ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 40 คนๆละ 100 บาท จำนวน 1 มื้อ เป็นเงิน 4,000 บาท 7.ค่าอาหารว่าง 40 คนๆละ 35 บาท เป็นเงิน 2,800 บาท 8.ค่าวิทยากร 5 ชั่วโมงๆละ 600 บาท จำนวน 1 วัน เป็นเงิน 3,000 บาท

    งบประมาณ 20,550.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2019 ถึง 31 มีนาคม 2020

8.
สถานที่ดำเนินการ

1.โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลปากน้ำอำเภอละงูจังหวัดสตูล 2.มัสยิดท่ายาง 3.ศสมช.ม.2บ้านปากบารา

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 73,750.00 บาท

หมายเหตุ : ค่าใช้จ่ายสามารถถัวเฉลี่ยได้ทุกรายการ

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.กลุ่มเป้าหมายได้รับการคัดกรอง ตรวจสุขภาพ และรักษาสุขภาพด้วยวิธีทางการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก ร้อยละ 100 2.กลุ่มเป้าหมายได้รับความรู้ความเข้าใจวิธีการดูแลสุขภาพตนเอง และวิธีการป้องกันโรคก่อนเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุเพิ่มขึ้น 3.สามารถพึ่งพาตนเองโดยการใช้องค์ความรู้ด้านการแพทย์แผนไทยและการแพทย์พื้นบ้าน สามารถนำไปดูแลตนเองและบุคคลรอบข้างได้ถูกต้อง

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปากน้ำ รหัส กปท. L5312

อำเภอละงู จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปากน้ำ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปากน้ำ รหัส กปท. L5312

อำเภอละงู จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 73,750.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................