กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลทุ่งหว้า รหัส กปท. L8009

อำเภอทุ่งหว้า จังหวัดสตูล

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการเยาวชนจิตอาสาเพื่อลดปัญหาไข้เลือดออกในชุมชน
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ชุมชนท่าอ้อย-ในบ้าน
กลุ่มคน
1.นางสาวยุภาหีมปอง
2.นางสาวน้องสร้อยลาทัพ
3.นางสาวจารุณีสังข์ทอง
4.นายนันทวัฒน์จิตต์หลัง
5.นางสาวศศิญาภรณ์ทุ่งปรือ
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. 1.เพื่อให้เยาวชนมีความรู้ความเข้าใจในเรื่องโรคไข้เลือดออกมากขึ้น
    ตัวชี้วัด : 2.เยาวชนมีความรู้ความเข้าใจในเรื่องโรคไข้เลือดออกมากขึ้น ใช้วิธีการประเมินจากการสังเกตการพูดคุยแลกเปลี่ยนความคิดเห็นและการตอบคำถามต่างๆที่เกี่ยวข้อง
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 2. 2.เพื่อให้เยาวชนสามารถเผยแพร่ความรู้เรื่องไข้เลือดออก วิธีการป้องกันด้วยตัวเองได้
    ตัวชี้วัด : 2.เยาวชนสามารถเผยแพร่ความรู้เรื่องไข้เลือดออก วิธีการป้องกันด้วยตัวเองได้ใช้การประเมินโดยการสังเกตดูพฤติกรรมการนำเสนอข้อมูลโรคไข้เลือดออกทั้งงานกลุ่ม และผลงานเดี่ยว
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 3. 3.เพื่อให้เยาวชนได้มีส่วนร่วมในการทำกิจกรรมกับชุมชน สร้างความรักในชุมชน
    ตัวชี้วัด : 3.เยาวชนได้มีส่วนร่วมในการทำกิจกรรมกับชุมชน สร้างความรักในชุมชน โดยประเมินจากการสังเกตพฤติกรรมของเยาวชนในการลงพื้นที่ในชุมชนแต่ละครั้ง สังเกตจากการพูดคุยการชาวบ้าน การเข้าสังคมของเยาวชน
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. โครงการเยาวชนจิตอาสาเพื่อลดปัญหาไข้เลือดออกในชุมชน
    รายละเอียด

    กิจกรรมหลัก 1. กิจกรรมอบรมสร้างความเข้าใจและพิษภัยของโรคไข้เลือดออก บรรยายโดยนางรสิกา ขาวดี  ตำแหน่งพยาบาลวิชาชีพชำนาญการ (เอกสารรายละเอียดกำหนดการแนบท้าย)
    ช่วงเช้า ค่าวัสดุอุปกรณ์ 1. ค่าวัสดุอุปกรณ์ที่ใช้ในการอบรม - สมุด,ปากกา,ดินสอ,ไม้บรรทัด,แฟ้ม 50 ชุด35 บาท      =1,750 บาท - กระดาษสีแข็งหน้าเดียว (ป้ายชื่อ) 5 แผ่น12 บาท = 60 บาท - เชือกขาวแดง  1 ม้วนใหญ่70 บาท = 70 บาท ค่าจ้างเหมา 1. ค่าวิทยากร 3 ชั่วโมง300 บาท        = 900 บาท

    1. ค่าอาหารกลางวัน 50 คน*50 บาท = 2,500 บาท
    2. ค่าอาหารว่าง(เช้า) 50 คน* 25บาท    = 1,250 บาท
    3. จ้างเหมาถ่ายเอกสาร 1,000  บาท

    - เอกสารประเมิล ก่อนหลัง 50 ชุด2 ครั้ง
    - เอกสารประชาสัมพันธ์โครงการ 30 แผ่น - แผ่นพับพิษภัยของยุงลาย  จำนวน  70  แผ่น
    5. ป้ายไวนิลโครงการขนาด 1.20×2.40 ม. จำนวน  1 ป้าย  = 500  บาท 2. กิจกรรมเกมส์การศึกษาเรื่องโรคไข้เลือดออก  โดย  นางสาวยุภา  หีมปอง  ตำแหน่ง บัณฑิตอาสาฯ ช่วงบ่าย ค่าวัสดุอุปกรณ์ 1. อุปกรณ์/ของรางวัลสำหรับเยาวชน  จำนวน 300 บาท ค่าจ้างเหมา 1. ค่าวิทยากร 3 ชั่วโมง300 บาท        = 900 บาท 2. ค่าอาหารว่าง(บ่าย) 50 คน 25บาท      = 1,250 บาท 3. ค่าสถานที่จัดกิจกรรมและอบรม 2 วัน จำนวน  500  บาท 3. กิจกรรมเยาวชนลงพื้นที่สำรวจลูกน้ำยุงลายตามบ้านเรือนในชุมชน พร้อมการเก็บข้อมูลและภาพ
    ช่วงเช้า ค่าวัสดุอุปกรณ์ 1. ค่าทรายอะเบท  4 แพ็ค250 บาท = 1,000  บาท 2. ค่าถุงมือ  2 กล่อง250 บาท = 500  บาท 3. ค่าผ้าปิดปาก 1 กล่อง150 บาท = 150  บาท 4. ค่าแว่นขยาย 4 อัน200 บาท = 800  บาท 5. ไฟฉาย  4 อัน20 บาท = 80 บาท ค่าจ้างเหมา 1. ค่าอาหารว่าง(เช้า) 50 คน 25บาท    = 1,250 บาท 2. ค่าอาหารกลางวัน 50 คน50 บาท    = 2,500 บาท 4. กิจกรรมสนทนาแลกเปลี่ยนข้อมูลหลังการลงพื้นที่เพื่อเพิ่มความเข้าใจและความถูกต้องเกี่ยวกับโรคไข้เลือดออกระหว่างเยาวชนและคณะกรรมการ
    ช่วงบ่าย ค่าวัสดุอุปกรณ์ 1. ปากกาเคมี  10 ด้าม
    25บาท
    =250 บาท 2. กระดาษปรู๊พ 2 โหล60 บาท
    =120 บาท ค่าจ้างเหมา 1. ค่าอาหารว่าง(บ่าย) 50 คน
    25บาท    = 1,250 บาท 5. กิจกรรมติดตามเยาวชนลงพื้นที่สำรวจผลการดำเนินโครงการเยาวชนจิตอาสาเพื่อลดปัญหาไข้เลือดออกในชุมชน
    ช่วงเช้า ค่าจ้างเหมา 1. ค่าอาหารว่าง(เช้า) 50 คน* 25บาท    = 1,250 บาท 2. ค่าอาหารกลางวัน 50 คน50 บาท    = 2,500 บาท ช่วงบ่าย ค่าจ้างเหมา 1. ค่าอาหารว่าง(บ่าย) 50 คน 25บาท    = 1,250 บาท รวมเป็นเงินทั้งสิ้น 23,880  บาท

    งบประมาณ 23,880.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มิถุนายน 2562 ถึง 30 กันยายน 2562

8.
สถานที่ดำเนินการ

ชุมชนหมู่ที่ 3 ท่าอ้อย-ในบ้าน

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 23,880.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. เยวชนมีความรู้ความเข้าใจในเรื่องโรคไข้เลือดออกมากขึ้น
  2. เยาวชนสามารถเผยแพร่ความรู้เรื่องไข้เลือดออก วิธีการป้องกันด้วยตัวเองได้
  3. เยาวชนได้มีส่วนร่วมในการทำกิจกรรมกับชุมชน สร้างความรักในชุมชน
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลทุ่งหว้า รหัส กปท. L8009

อำเภอทุ่งหว้า จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลทุ่งหว้า
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลทุ่งหว้า รหัส กปท. L8009

อำเภอทุ่งหว้า จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 23,880.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................