แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตลิ่งชัน รหัส กปท. L4123
อำเภอบันนังสตา จังหวัดยะลา
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
-
1. เพื่อให้หญิงตังครรภ์ที่มีภาวะเสี่ยงซีดและที่มีภาวะซีดลดลงตัวชี้วัด : หญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะซีดใกล้คลอด ไม่เกินร้อยละ 10ขนาดปัญหา 10.00 เป้าหมาย 10.00
-
2. เพื่อให้หญิงตั้งครรภ์มีความรู้ความเข้าใจที่ถูกต้องเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวตัวชี้วัด : ทารกแรกคลอดน้ำหนักน้อยกว่าเกณฑ์ไม่เกินร้อยละขนาดปัญหา 7.00 เป้าหมาย 7.00
- 1. ประชาสัมพันธ์สร้างแรงจูงใจ โดยติดตั้งป้ายประชาสัมพันธ์ให้ความรู้ตามหมู่บ้าน 4 หมู่รายละเอียด
- ค่าป้ายประชาสัมพันธ์ให้ความรู้ 4 ป้ายๆ ละ 1,200 บาท ขนาด 1.5 x 3 เมตร เป็นเงิน 4,800 บาท
งบประมาณ 4,800.00 บาท - 2. อบรมให้ความรู้แก่กลุ่มเป้าหมายหญิงวัยเจริญพันธ์ อายุ 17-40 ปี ที่อยู่กินกับสามีรายละเอียด
- ค่าอาหารกลางวัน 1 มื้อ ๆ ละ 50 บาท จำนวน 120 คน เป็นเงิน 6,000 บาท
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 2 มื้อๆ ละ 25 บาท จำนวน 120 คน เป็นเงิน 6,000 บาท
- ค่าสมนาคุณวิทยากร 2 รุ่นๆ ละ 300 บาทต่อชั่วโมง เป็นจำนวน 10 ชั่วโมง เป็นเงิน 3,000 บาท
- ค่าวัสดุจัดอบรม
- ปากกา จำนวน 120 ด้ามๆ ละ 10 บาท เป็นเงิน 1,200 บาท - สมุด จำนวน 120 เล่มๆ ละ 10 บาท เป็นเงิน 1,200 บาท - กระเป๋า 120 ใบๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท 5. ค่ายานพาหนะ 50 บาทต่อคนๆ จำนวน 120 คน เป็นเงิน 6,000 บาท
งบประมาณ 26,400.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2561 ถึง 30 กันยายน 2562
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านตะบิงติงงี
รวมงบประมาณโครงการ 31,200.00 บาท
- หญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะซีดใกล้คลอด ไม่เกินร้อยละ 10 และ ทารกแรกคลอดน้ำหนักน้อยกว่าเกณฑ์ไม่เกิน ร้อยละ 7
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตลิ่งชัน รหัส กปท. L4123
อำเภอบันนังสตา จังหวัดยะลา
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตลิ่งชัน รหัส กปท. L4123
อำเภอบันนังสตา จังหวัดยะลา
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................