กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลทุ่งหว้า รหัส กปท. L8009

อำเภอทุ่งหว้า จังหวัดสตูล

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการเปิดพื้นที่สร้างสรรค์พัฒนาเยาวชนรุ่นใหม่ใส่ใจสุขภาพ
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
เทศบาลตำบลุทุ่งหว้า
กลุ่มคน
กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อมเทศบาลตำบลทุ่งหว้า
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. 1 เพื่อสร้างผู้นำเยาวชนในการต่อต้านและป้องกันการแพร่ระบาดของยาเสพติด โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ และการตั้งครรภ์ก่อนวัยเรียนในสถานศึกษาและชุมชน
    ตัวชี้วัด : เยาวชนสามารถดูแลตัวเองและป้องกันการแพร่ระบาดของยาเสตติด โรคทางเพศสัมพันธ์ และการตั้งครภ์ก่อนวัยเรียนในสถานศึกษาและชุมชนได้
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 2. 2 เพื่อพัฒนาคุณภาพชีวิต ทักษะทางความคิด สร้างภูมิคุ้มกันทางด้านร่างกายและจิตใจให้กับเยาวชน ไม่ตกเป็นทาสของอบายมุขทำให้เยาชนไทยห่างไกลยาเสพติดและโรคทางเพศสัมพันธ์
    ตัวชี้วัด : เยาวชนจะไม่ตกเป็นทาสของอบายมุขและห่างไกลจากยาเสพติดและโรคทางเพศสัมพันธ์
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 3. 1.3 เพื่อเสริมสร้างความรู้ในการดูแลสุขภาพของเยาวชน และเป็นแบบอย่างเรื่องการรักษาสิ่งแวดล้อมตามนโยบายของรัฐบาล
    ตัวชี้วัด : เยาวชนสามารถนำความรู้จากการอบรมไปดูแลสุขภาพของตนเองและเป็นแบบอย่างเรื่องการรักษาสิ่งแวดล้อมตามนโยบายของรัฐบาล
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 4. 1.4 เพื่อเสริมสร้างชุมชนให้เข้มแข็งมั่นคง สามารถต่อสู้กับปัญหาสุขภาพและการแพร่ระบาดของยาเสพติดและโรคทางเพศสัมพันธ์ ได้อย่างมีประสิทธิภาพ
    ตัวชี้วัด : ชุมชนมีความเข้มแข็งมั่นคง สามารถต่อสู้กับปัญหาสุขภาพและการแพร่ระบาดของยาเสพติดและโรคทางเพศสัมพันธ์ ได้อย่างมีประสิทธิภาพ
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. โครงการเปิดพื้นที่สร้างสรรค์ พัฒนาเยาวชนรุ่นใหม่ ใส่ใจสุขภาพ ในปีงบประมาณ 2562
    รายละเอียด

    ค่าใช้จ่ายเกี่ยวกับการใช้และการตกแต่งสถานที่ฝึกอบรม เช่น ค่าเครื่องเสียง, การจัดนิทรรศการ , ค่าป้ายโครงการฯ ฯลฯ
    - จัดกิจกรรมในวันอบรม - ค่าป้ายไวนิล โครงการฯ ขนาด 1.20x2.40 ม. จำนวน 1 ป้ายเป็นเงิน 432.-บาท
    -ค่าป้ายประชาสัมพันธ์ ขนาด1.20x2.40 เมตร จำนวน 14 ป้ายเป็นเงิน 6,048.-บาท - ค่าเช่าเครื่องเสียงจำนวน 1 วัน เป็นเงิน 2,000.-บาท
    - จัดแสดงเปิดพื้นที่สร้างสรรค์ของเยาวชนเพื่อชุมชน - ค่าวัสดุ–อุปกรณ์(ชุดสาธิต การจัดนิทรรศการ เช่น ไม้ ไม้ไผ่ เชือก ตะปู กาว ลวด ผ้า ฯลฯเป็นเงิน 3,000.-บาท - ค่าสมนาคุณของรางวัลในการการตอบคำถาม และประกวดวาดภาพศิลปะภาพถ่าย และการแปรรูปขยะ หัวข้อ การสร้างจิตสำนึกในการจัดการขยะ เป็นเงิน 5,000.-บาท - ค่าสมนาคุณกรรมการตัดสินประกวดวาดภาพศิลปะจำนวน 3 คนๆละ 300 บาทเป็นเงิน 1,500.-บาท

    กิจกรรมวันอบรมให้ความรู้ - ค่าสมนาคุณวิทยากร จำนวน 6 คน ๆ ละ300 บาทเป็นเงิน1,800.-บาท - อาหารกลางวันของผู้เข้าร่วมอบรมจำนวน 30 คน ๆ ละ 50 บาท เป็นเงิน1,500.-บาท - อาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 30 คน ๆ ละ 25 บาท/มื้อ จำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน1,500.-บาท
    จัดแสดงเปิดพื้นที่สร้างสรรค์ของเยาวชนเพื่อชุมชน - อาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 30 คน ๆ ละ 25 บาท/มื้อ จำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน 750.-บาท ค่าวัสดุตามโครงการ - ปากกาจำนวน30ด้าม ๆ ละ 5 บาท เป็นเงิน 150.-บาท - สมุดปกอ่อนจำนวน 30 เล่มๆละ15บาท เป็นเงิน 750.-บาท - กระเป๋าเอกสารจำนวน30 ใบ ๆ ละ 100 บาทเป็นเงิน 3,000.-บาท - ค่าวัสดุอุปกรณ์ รณรงค์ ประชาสัมพันธ์ เช่น ชุดอุปกรณ์สาธิตยาเสพติด ขยะ ถุงยางอนามัย งานประดิษฐ์จากขยะ งานนวัตรกรรม ขาตั้งรูป งานศิลปะ ป้ายไวนิล
    โปสเตอร์ แผ่นพับ คู่มือผู้นำเยาวชน เสื้อ หมวก ผ้ากันเปื้อน ฯลฯ เป็นเงิน 3,952.-บาท - ปากกาเคมีจำนวน20 ด้าม ๆ ละ 30 บาท เป็นเงิน 600.-บาท - กระดาษฟิบชาร์ต จำนวน 30 แผ่นๆ ละ20 บาท เป็นเงิน600.-บาท - อื่นๆ เช่น ถ่ายภาพ อัดภาพ ฯลฯ เป็นเงิน 218.-บาท รวมทั้งสิ้น (-สองหมื่นเก้าพันเก้าร้อยบาทถ้วน-) 29,900.-บาท

    งบประมาณ 29,900.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 กรกฎาคม 2562 ถึง 30 กันยายน 2562

8.
สถานที่ดำเนินการ

1.บริเวณศาลาเอนกประสงค์ ท่าเทียบเรือท่าอ้อย 2.บริเวณลานหน้าสำนักงานเทศบาลตำบลทุ่งหว้า

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 29,900.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

6.1 ทำให้ก่อเกิดผู้นำเยาวชนในการต่อต้านและป้องกันการแพร่ระบาดของยาเสพติดและการดูแลสุขภาพในสถานศึกษาและชุมชน 6.2 ทำให้เยาวชนมีคุณภาพชีวิต ทักษะทางความคิดสร้างภูมิคุ้มกันทางด้านร่างกายและจิตใจที่ดี ไม่ตกเป็นทาสของอบายมุข 6.3ทำให้นโยบายของรัฐบาลดำเนินไปอย่างมีประสิทธิภาพในการร่วมแก้ไขปัญหายาเสพติด การร่วมรักษาสิ่งแวดล้อมในสถานศึกษาและชุมชนอย่างเป็นรูปธรรม
6.4 ทำให้เยาวชนมีความรู้ในการดูแลสุขภาพของตนเองและบุคคลใกล้ชิด 6.5 ทำให้ชุมชนมีความเข้มแข็งมั่นคงสามารถต่อสู้กับปัญหาสุขภาพและการแพร่ระบาดของยาเสพติด โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ และการตั้งครรภ์ก่อนวัยเรียนได้อย่างมีประสิทธิภาพ

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลทุ่งหว้า รหัส กปท. L8009

อำเภอทุ่งหว้า จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลทุ่งหว้า
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลทุ่งหว้า รหัส กปท. L8009

อำเภอทุ่งหว้า จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 29,900.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................