แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.นายนิมะนิโซะ
2.นางชนิดาภาบริสุทธิ์
3.นางชนัญชิดาพืชนุกูล
4.นางเกษราไชยวรรณ
5.นางนิรมลชัยยศ
นักเรียนโรงเรียนบ้านทับยางมีการบริโภคอาหารที่ไม่ถูกสุขลักษณะ เช่น การดื่มนำ้อัดลมซึ่งไม่ก่อให้กิดประโยชน์ แต่เกิดโทษกับนักเรียน ส่งผลให้นักเรียน ทำให้นักเรียนฟันผุ และระบบย่อยอาหารไม่ปกติมีปัญหาต่อสุขภาพของนักเรียนโดยตรง โรงเรียนจึงจัดทำโครงการขึ้นเพื่อให้นักเรียนตระหนักถึงความสำคัญในการเลือกกินที่ถูกต้อง ถูกสุขลักษณะเพื่อลดอัตรากาารเกิดปัญหาในสุขภาพของนักเรียน
-
1. 1. นักเรียนโรงเรียนบ้านทับยางได้รับความรู้เกี่ยวกับโภชนาการและการเลือกบริโภคอาหารที่ปลอดภัยตัวชี้วัด : ร้อยละของนักเรียนในโรงเรียนที่มีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับโถชนาการและการเลือกปริโภคอาหารที่ปลอดภัยเพิ่มขึ้นขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 90.00
-
2. 2.นักเรียนลดปริมาณการดื่มนำ้อัดลมและของหวานตัวชี้วัด : ร้อยละของนักเรียนในโรงเรียนที่ดื่มน้ำอัดลมและเครื่องดื่มรสหวานจัดเป็นประจำลดลงขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 40.00
- 1. การจัดอบรมการให้ความรู้เกี่ยวกับโภชนาการและการเลือกบริโภคอาหารที่ปลอดภัยรายละเอียด
- ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 6 ชั่วโมง ชั่วโมงละ 600 บาท รวมเป็นเงิน3600 บาท
- ค่าอาหารว่าง2 มื้อ มื้อละ 35 บาท จำนวน 130 คนรวม 4550 บาท 3.ค่ากระดาษขาว-เทา จำนวน 26 แผ่นแผ่นละ 15 บาท รวมเงิน 390
- ค่าปากกาเคมีสีแดง ดำ น้ำเงิน สีละ 26 แท่ง แท่งละ 15 บาท รวมจำนวนเงิน 1170
- ค่าดินสอ จำนวน 26 เเท่ง แท่งละ 5 บาท รวมเป็นเงิน 130 บาท
- ค่าไวนิล ความกว้าง 1.5x3 เมตร ตารางเมตรละ 150 บาท รวมเงิน 675 บาท
งบประมาณ 10,515.00 บาท - 2. กิจกรรมเดินรณรงค์การงด ละ เลิก นำ้หวานและนำ้อัดลมรายละเอียด
- ป้ายรณรงค์การงด ละ เลิก นำ้หวานและนำ้อัดลม ขนาด 1.5x3 เมตร ตารางเมตรละ 150 รวมราคา 675 บาท
- ป้ายรณรงค์ผลที่เกิดจากการดื่มเครื่องดื่มและน้ำหวานมากเกิน 1.20x0.50 เมตร ตารางเมตรละ 150 รวมราคา 90 บาท จำนวน 10 แผ่น รวม 900 บาท
งบประมาณ 1,575.00 บาท - 3. จัดประชุมตัวแทนร้านค้าและผู้นำชุมชนเพื่อจัดทำข้อตกลงร่วมกันระหว่างโรงเรียน ร้านค้าและชุมชนในการงดจำหน่ายน้ำอัดลมและเครื่องดื่มที่มีรสหวานรายละเอียด
ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 3 ชั่วโมง ชั่วโมงละ 600 บาท รวมเป็นเงิน 1800 บาท ค่าอาหารว่าง2 มื้อ มื้อละ 35 บาท จำนวน 20 คนรวม 700 บาท
3.ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 1 มื้อ มื้อละ 80 บาท จำนวน 21 คน รวมเงิน 1680 บาทงบประมาณ 4,180.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 พฤศจิกายน 2562 ถึง 30 กันยายน 2563
โรงเรียนบ้านทับยาง
รวมงบประมาณโครงการ 16,270.00 บาท
นักเรียนร้อยละ 80 ลดการดื่มน้ำอัดลมและน้ำหวาน
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................