แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
-
1. เพื่อลดจำนวนนักเรียนที่ดื่มน้ำอัดลมและเครื่องดื่มหวานจัดเป็นประจำตัวชี้วัด : จำนวนนักเรียนที่ดื่มน้ำอัดลมและเครื่องดื่มหวานจัดเป็นประจำลดลงขนาดปัญหา 20.00 เป้าหมาย 15.00
-
2. เพื่อเพิ่มจำนวนนักเรียนที่บริโภคผักวันละ 400 กรัมตัวชี้วัด : จำนวนนักเรียนที่บริโภคผักวันละ 400 กรัมเพิ่มขึ้นขนาดปัญหา 30.00 เป้าหมาย 50.00
- 1. ประชุมคณะกรรมการดำเนินการโครงการรายละเอียด
ประชุมคณะกรรมการ ประกอบด้วย ครู ผู้ปกครอง และกรรมการสถานศึกษา จำนวน 20 คน เวลาครึ่งวัน
ค่าใช้จ่าย
1. อาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 20 คน คนละ 25 บาท เป็นเงิน 500 บาท
2. ค่าเอกสารประกอบการประชุม จำนวน 20 ชุด ชุดละ 10 บาท เป็นเงิน 200 บาทงบประมาณ 700.00 บาท - 2. อบรมเชิงปฏิบัติการเกี่ยวกับโภชนาการและการเลือกรับประทานอาหารที่ปลอดภัยรายละเอียด
อบรมเชิงปฏิบัติการเกี่ยวกับโภชนาการและการเลือกรับประทานอาหารที่ปลอดภัย ให้แก่นักเรียน และผู้ปกครอง จำนวน 100 คน เวลา 1 วัน ค่าใช้จ่าย 1. ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 50 คน คนละ 60 บาท เป็นเงิน 3000 บาท 2. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 100 คน คนละ 25 บาทต่อมื้อ จำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน 5000 บาท 3. ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 6 ชั่วโมง ชั่วโมงละ 600 บาท เป็นเงิน 3600 บาท 4. ค่าเอกสารประกอบการอบรม จำนวน 50 ชุด ชุดละ 20 บาท เป็นเงิน 1000 บาท
งบประมาณ 12,600.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 15 สิงหาคม 2562 ถึง 15 กุมภาพันธ์ 2563
รวมงบประมาณโครงการ 13,300.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................