กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.รือเสาะ รหัส กปท. L2511

อำเภอรือเสาะ จังหวัดนราธิวาส

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการสตรีใส่ใจ เฝ้าระวัง โรคมะเร็ง
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล บ้านนาโอน
3.
หลักการและเหตุผล

โรคมะเร็งปากมดลูกเป็นมะเร็งที่พบเป็นอันดับ 2 ของมะเร็งในสตรีทั่วโลก รองลงมาจากมะเร็งเต้านมสำหรับในประเทศไทยมะเร็งปากมดลูก เป็นมะเร็งที่พบมากที่สุดในมะเร็งของสตรีไทย สาเหตุของมะเร็งปากมดลูกที่แท้จริงไม่ทราบแน่นอน แต่สาเหตุสำคัญทางการแพทย์ตรวจพบได้ในปัจจุบัน
คือ การติดเชื้อ human papilloma virus หรือ HIV บริเวณปากมดลูก เป็นสาเหตุจำเพาะของมะเร็งปากมดลูก ปัจจัยอื่นๆเป็นเพียงปัจจัยเสริมทำให้ปากมดลูกมีโอกาสติดเชื้อ HPV ได้มากขึ้นหรือง่ายขึ้น และยังพบว่าสตรีจำนวนมากไม่มารับการตรวจคัดกรอง โดยไม่มีสาเหตุหลายประการ เช่น อายแพทย์ กลัวทำใจไม่ได้ ไม่อยู่ในพื้นที่ทำให้สตรีเหล่านั้นสูญเสียโอกาสที่จะค้นพบโรคในระยะก่อนเป็นมะเร็งซึ่งเป็นระยะที่รักษาได้ผลและหายขาดได้ ดังนั้นในปีงบประมาณ 2562 โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านนาโอน ได้ดำเนินการจัดทำโครงการสตรีใส่ใจ เฝ้าระวัง โรคมะเร็ง เพื่อเป็นการเสริมแรงให้สตรีกลุ่มเป้าหมายมีความตระหนัก และทราบถึงวิธีการตรวจค้นหามะเร็งเต้านมด้วยตนเอง และเข้ารับการบริการการตรวจหามะเร็งปากมดลูกได้มากขึ้น

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. -. แกนนำสตรีมีความรู้ความเข้าใจและมีความตระหนักการเกิดโรคมะเร็งปากมดลูกและเต้านม
    ตัวชี้วัด : -.ร้อยละกลุ่มเป้าหมายได้รับการตรวจค้นหามะเร็งปากมดลูก ไม่น้อยกว่าร้อยละ 20
    ขนาดปัญหา 20.00 เป้าหมาย 100.00
  • 2. -.สตรีกลุ่มเป้าหมายได้รับความรู้และมีความตระหนักในการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกและเต้านม
    ตัวชี้วัด : -.ร้อยละกลุ่มเป้าหมายได้รับการตรวจค้นหามะเร็งเต้านม ไม่น้อยกว่าร้อยละ 80
    ขนาดปัญหา 20.00 เป้าหมาย 100.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมประชุมชี้แจงแกนนำสตรี
    รายละเอียด

    -ค่าอาหารกลางวันแก่แกนนำสตรีประชุมชี้แจงจำนวน 40 คนๆ ละ 1 มื้อๆ ละ 50 บาทเป็นเงิน2,000บาท - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มแก่แกนนำประชุมชี้แจง จำนวน 40 คนๆละ 2 มื้อๆละ 25 บาทเป็นเงิน2,000บาท

    งบประมาณ 4,000.00 บาท
  • 2. กิจกรรมประชุมสตรีกลุ่มเป้าหมาย
    รายละเอียด
    • ค่าอาหารกลางวันกลุ่มเป้าหมาย จำนวน 100 คนๆละ 1 มื้อๆละ 50 บาท (แบ่งเป็น 2 รุ่น ) รุ่นๆละ 50 คน จำนวน 2 วันเป็นเงิน5,000บาท
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มแก่กลุ่มเป้าหมาย จำนวน 100 คนๆละ 25 บาท x 2 มื้อ
      (แบ่งเป็น 2 รุ่น ) รุ่นๆละ 50 คน จำนวน 2 วันเป็นเงิน5,000 บาท
    งบประมาณ 10,000.00 บาท
  • 3. ประชาสัมพันธ์และเชิญชวนสตรีกลุ่มเป้าหมายไปตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกและเต้านม
    รายละเอียด
    • ค่าจัดจ้างทำสื่อไวนิลมะเร็งปากมดลูกและมะเร็งเต้านม จำนวน 2 ชุดๆละ 3,000 บาท เป็นเงิน6,000 บาท
    • ค่าป้ายไวนิลประชาสัมพันธ์โครงการ 1 ผืน เป็นเงิน1,000 บาท
    งบประมาณ 7,000.00 บาท
  • 4. ตรวจค้นมะเร็งปากมดลูกและมะเร็งเต้านมในสตรีกลุ่มเป้าหมาย
    รายละเอียด
    • ค่าวัสดุ (ผ้าถุง) ในการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก จำนวน 100 ผืนๆละ 100 บาท                                เป็นเงิน 10,000 บาท
    งบประมาณ 10,000.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 กรกฎาคม 2562 ถึง 30 กันยายน 2562

8.
สถานที่ดำเนินการ

โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล บ้านนาโอน

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 31,000.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

การจัดทำโครงการสตรีใส่ใจ เฝ้าระวัง โรคมะเร็ง เพื่อเป็นการเสริมแรงให้สตรีกลุ่มเป้าหมายมีความตระหนัก และทราบถึงวิธีการตรวจค้นหามะเร็งเต้านมด้วยตนเอง และเข้ารับการบริการการตรวจหามะเร็งปากมดลูกได้มากขึ้น

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.รือเสาะ รหัส กปท. L2511

อำเภอรือเสาะ จังหวัดนราธิวาส

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.รือเสาะ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.รือเสาะ รหัส กปท. L2511

อำเภอรือเสาะ จังหวัดนราธิวาส

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 31,000.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................