แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลจะนะ รหัส กปท. L8367
อำเภอจะนะ จังหวัดสงขลา
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
- 1. รณรงค์ ปรับปรุงสิ่งแวดล้อมทางกายภาพ (Big Cleaning Day) เชิงรุกในชุมชน โรงเรียน และศาสนสถานรายละเอียด
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม ประชุมคณะกรรมการวางแผนดำเนินงาน 25 คน * 25 บาท * 1 มือ = 625 บาท
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม ประชุมคณะกรรมการติดตามผลการดำเนินงาน 25 คน * 25 บาท * 1 มือ = 625 บาท
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม ผู้เข้าร่วมกิจกรรม ชุมชนละ 50 คน * 9 ชุมชน * 25 บาท * 2 มือ = 22,500 บาท
- ค่าอาหารกลางวัน ผู้เข้าร่วมกิจกรรม ชุมชนละ 50 คน * 9 ชุมชน * 70 บาท = 31,500 บาท
- ค่าวัสดุอุปกรณ์ 5,000 บาท
รวมเป็นเงิน 60,250 บาท
งบประมาณ 60,250.00 บาท - 2. กิจกรรมฐานความรู้ (Walk Rally) โรคติดต่อแก่เด็กนักเรียน และกลุ่มเป้าหมายรายละเอียด
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม ผู้เข้าร่วมกิจกรรม 120 คน * 25 บาท * 1 มื้อ = 3,000 บาท
- ค่าตอบแทนวิทยากร 3 คน * 3 ชั่วโมง * 600 บาท = 5,400 บาท
- ค่าป้ายไวนิล 10 ป้าย 5,000 บาท
- ค่าวัสดุอุปกรณ์ 5,000 บาท รววมเป็นเงิน 18,400 บาท
งบประมาณ 18,400.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 กรกฎาคม 2562 ถึง 31 ธันวาคม 2562
พื้นที่เทศบาลตำบลจะนะ
รวมงบประมาณโครงการ 78,650.00 บาท
- ประชาชนมีความรู้เรื่องโรคและวิธีการควบคุมป้องกันโรคไข้เลือดออกและโรคระบาดที่พบบ่อยในพื้นที่
- ประชาชนเกิดความตระหนักและมีส่วนร่วมในการดำเนินการควบคุมป้องกันโรคไข้เลือดออกและโรคที่พบบ่อยในพื้นที่
- ประชาชนสามารถใช้สมุนไพรในการควบคุมและป้องกันโรคไข้เลือดออก
- ค่า CI และค่า HI ลดลงตามเกณฑ์ที่กำหนด
- อัตราป่วยโรคไข้เลือดออกของเทศบาลตำบลจะนะลดลง
- ประชาชนมีความพึงพอใจต่อโครงการอยู่ในระดับดีขึ้นไป
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลจะนะ รหัส กปท. L8367
อำเภอจะนะ จังหวัดสงขลา
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลจะนะ รหัส กปท. L8367
อำเภอจะนะ จังหวัดสงขลา
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................