กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
ห่วงใยใส่ใจสุขภาพ ชุมชนควนดินแดง
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ชุมชนควนดินแดง
กลุ่มคน
นางเพ็ญศิริ ธรรมปรีชา โทร 0954405989
นางกรองแก้ว กาหยี
นางเบญจวรรณ ชอบชูผล
นางโสพิศ แสงสร
นางสุดา ณ นคร
3.
หลักการและเหตุผล

ชุมชนควนดินแดง ปัจจุบันมี 46 ครัวเรือน มีผู้อาศัยทั้งหมด ประมาณ 120 คน แบ่งเป็นผู้สูงอายุประมาณ 25 คน และที่เหลือคือวัยทำงานและเด็ก โดยผู้สูงอายุในชุมชนควนดินแดงส่วนมากจะอาศัยอยู่ที่บ้านเพียงลำพัง ในเวลากลางวัน บางครั้งเกิดภาวะเสี่ยงต่อจากการเกิดโรคความดัน ทำให้มีอาการหน้ามืด เป็นลม เกิดอาการวูบ โดยไม่มีผู้ดูแลและการเฝ้าระวังของ อสม.ประจำหมู่บ้านยังไม่ทั่วถึง ซึ่งทางชุมชนเล็งเห็นว่า ถ้าคนชุมชนสามารถดูและเฝ้าระวังกันเอง จึงจะสามารถแก้ปัญหาในเบื้องต้นได้ โดยที่คนในชุมชนมีความรู้และมีเครื่องมือที่ใช้ในการวัดความดันโลหิต เพื่อที่จะสามารถตรวจคัดกรองความเสี่ยง และสามารถส่งต่อไปยังโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพประจำตำบลได้

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อให้ผู้ที่มี่ความเสี่ยงต่อโรคความดันโลหิตสูง ตระหนักถึงอันตรายของโรค
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของผู้ที่มีความเสี่ยงต่อโรคความดันโลหิตสูง ลดลง
    ขนาดปัญหา 40.00 เป้าหมาย 10.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประชุมคณะทำงาน ชุมชนควนดินแดง
    รายละเอียด

    ประชุมเพื่อปรึกษาหารือ และชี้แจงต่อแกนนำชุมชนในการดำเนินงานโครงการ ๑.ค่าวิทยากรให้ความรู้ ๑ คน จำนวน ๒ ชั่วโมง ๆ ละ ๖๐๐ บาท เป็นเงิน ๑,๒๐๐บาท ๒.เอกสารการประชุม ๕ ชุด ๆละ ๑๐๐ บาท เป็นเงิน ๕๐๐บาท ๓.เครื่องมือวัดความดันโลหิต เครื่องละ ๑๐๐๐ บาท จำนวน ๕ เครื่อง เป็นเงิน ๕,๐๐๐ บาท ๔.เครื่องชั่งนำ้หนัก จำนวน ๕ เครื่อง เครื่องละ ๗๐๐ บาท เป็นเงิน ๓,๕๐๐บาท ๕.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน ๖ ชุด ๆ ละ ๓๐ บาท เป็นเงิน ๑๘๐ บาท ๖.ป้ายไวนิลประชาสัมพันธ์ จำนวน ๑ ป้าย ๆ ละ ๕๐๐ บาท

    งบประมาณ 10,880.00 บาท
  • 2. ตรวจเยี่ยมกลุ่มเป้าหมาย
    รายละเอียด

    จัดทีมตรวจวัดความดันโลหิต ชั่งนำ้หนักกลุ่มเป้าหมาย เดือนละ ๑ ่ครั้ง เป็นเวลา ๖ เดือน จำนวน ๓ ทีม
    ๑.ค่าชดเชยน้ำมันรถลงพื้นที่ จำนวน ๓ ทีม ๆ ละ ๑๐๐ เป็นเงิน ๓๐๐ บาท/เดือน รวมเป็นเงิน ๑,๘๐๐ บาท ๒.ค่าสมุดบันทึก จำนวน ๒๕ เล่ม ๆ ละ ๑๐ บาท รวมเป็นเงิน ๒๕๐ บาท ๓.ค่านำ้ดื่มคณะทำงาน จำนวน ๕ ท่าน ๆ ละ ๑๐ บาท  เป็นเงิน ๕๐ บาท/เดือน รวมเป็นเงิน ๓๐๐ บาท

    งบประมาณ 2,350.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 สิงหาคม 2562 ถึง 31 มกราคม 2563

8.
สถานที่ดำเนินการ

ชุมชนควนดินแดง ตำบลนาท่ามเหนือ อำเภอเมือง จังหวัดตรัง

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 13,230.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

๑.กลุ่มเป้าหมายสามารถรู้ถึงความเสี่ยงของการเกิดโรคได้รวดเร็วขึ้น ๒.ลดจำนวนของผู้เกิดโรคความดันโลหิตสูงในชุมชนควนดินแดง

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562
เรียน ประธานกรรมการ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 13,230.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................