กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บูกิต รหัส กปท. L2479

อำเภอเจาะไอร้อง จังหวัดนราธิวาส

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการ พัฒนาศักยภาพและการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบูกิต ประจำปีงบประมาณ 2563
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
เลขากองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.บูกิต
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อพัฒนาศักยภาพคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ และองค์กรผู้รับทุน
    ตัวชี้วัด : มีจำนวนคณะกรรมการบริหารฯได้รับการพัฒนาศักยภาพฯ โครงการด้านสุขภาพ(คน)
    ขนาดปัญหา 38.00 เป้าหมาย 20.00
  • 2. เพื่อสนับสนุนให้ประชาชนทั่วไปสามารถขอรับทุนจากกองทุนสุขภาพตำบล
    ตัวชี้วัด : จำนวนกลุ่มประชาชน ชมรมและหน่วยงานภายนอกที่ได้รับงบประมาณสนับสนุนโครงการ(กลุ่ม/หน่วยงาน)
    ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 30.00
  • 3. เพื่อเพิ่มจำนวนโครงการที่รายงานผลการดำเนินงานได้สำเร็จ
    ตัวชี้วัด : จำนวนโครงการที่สามารถติดตามและรายงานผลการดำเนินงานได้สำเร็จ(โครงการ)
    ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 30.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบูกิต ที่ปรึกษาครั้งที่ 1
    รายละเอียด

    ค่าตอบแทนคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบูกิต ที่ปรึกษา จำนวน 21 คน ๆละ 400 บาท เป็นเงิน 8,400 บาท

    ค่าอาหารกลางวันและเครื่องดื่มจำนวน 21 คน ๆละ 60 บาท เป็นเงิน 1,260 บาท

    ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มจำนวน 21 คน ๆละ 25 บาท x 2 มื้อเป็นเงิน 1,050 บาท

    งบประมาณ 10,710.00 บาท
  • 2. ประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบูกิต ที่ปรึกษา ครั้งที่ 2
    รายละเอียด

    ค่าตอบแทนคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบูกิต ที่ปรึกษา จำนวน 21 คน ๆละ 400 บาท เป็นเงิน 8,400 บาท

    ค่าอาหารกลางวันและเครื่องดื่มจำนวน 21 คน ๆละ 60 บาท เป็นเงิน 1,260 บาท

    ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มจำนวน 21 คน ๆละ 25 บาท x 2 มื้อเป็นเงิน 1,050 บาท

    งบประมาณ 10,710.00 บาท
  • 3. ประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบูกิต ที่ปรึกษา ครั้งที่ 3
    รายละเอียด

    ค่าตอบแทนคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบูกิต ที่ปรึกษา จำนวน 21 คน ๆละ 400 บาท เป็นเงิน 8,400 บาท

    ค่าอาหารกลางวันและเครื่องดื่มจำนวน 21 คน ๆละ 60 บาท เป็นเงิน 1,260 บาท

    ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มจำนวน 21 คน ๆละ 25 บาท x 2 มื้อเป็นเงิน 1,050 บาท

    งบประมาณ 10,710.00 บาท
  • 4. ประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบูกิต ที่ปรึกษา ครั้งที่ 4
    รายละเอียด

    ค่าตอบแทนคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบูกิต ที่ปรึกษา จำนวน 21 คน ๆละ 400 บาท เป็นเงิน 8,400 บาท

    ค่าอาหารกลางวันและเครื่องดื่มจำนวน 21 คน ๆละ 60 บาท เป็นเงิน 1,260 บาท

    ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มจำนวน 21 คน ๆละ 25 บาท x 2 มื้อเป็นเงิน 1,050 บาท

    งบประมาณ 10,710.00 บาท
  • 5. ประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบูกิต ที่ปรึกษา ครั้งที่ 5
    รายละเอียด

    ค่าตอบแทนคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบูกิต ที่ปรึกษา จำนวน 21 คน ๆละ 400 บาท เป็นเงิน 8,400 บาท

    ค่าอาหารกลางวันและเครื่องดื่มจำนวน 21 คน ๆละ 60 บาท เป็นเงิน 1,260 บาท

    ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มจำนวน 21 คน ๆละ 25 บาท x 2 มื้อเป็นเงิน 1,050 บาท

    งบประมาณ 10,710.00 บาท
  • 6. ประชุมคณะอนุกรรมการสนับสนุนการจัดบริการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง องค์การบริหารส่วนตำบลบูกิต ครั้งที่ 1
    รายละเอียด

    ค่าตอบแทนคณะอนุกรรมการสนับสนุนการจัดบริการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง อบต.บูกิต จำนวน 10 คน ๆละ 300 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท

    ค่าอาหารกลางวันและเครื่องดื่มจำนวน 10 คน ๆละ 60 บาท เป็นเงิน 600 บาท

    ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มจำนวน 10 คน ๆละ 25 บาท x 2 มื้อเป็นเงิน 500 บาท

    งบประมาณ 4,100.00 บาท
  • 7. ประชุมคณะอนุกรรมการสนับสนุนการจัดบริการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง องค์การบริหารส่วนตำบลบูกิต ครั้งที่ 2
    รายละเอียด

    ค่าตอบแทนคณะอนุกรรมการสนับสนุนการจัดบริการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง อบต.บูกิต จำนวน 10 คน ๆละ 300 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท

    ค่าอาหารกลางวันและเครื่องดื่มจำนวน 10 คน ๆละ 60 บาท เป็นเงิน 600 บาท

    ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มจำนวน 10 คน ๆละ 25 บาท x 2 มื้อเป็นเงิน 500 บาท

    งบประมาณ 4,100.00 บาท
  • 8. ประชุมคณะทำงานกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบูกิต ครั้งที่ 1
    รายละเอียด

    ค่าตอบแทนคณะทำงานกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบล อบต.บูกิต จำนวน 7 คน ๆละ 200 บาท เป็นเงิน 1,400 บาท

    ค่าอาหารกลางวันและเครื่องดื่มจำนวน 7 คน ๆละ 60 บาท เป็นเงิน 420 บาท

    ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มจำนวน 7 คน ๆละ 25 บาท x 2 มื้อเป็นเงิน 350 บาท

    งบประมาณ 2,170.00 บาท
  • 9. ประชุมคณะทำงานกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบูกิต ครั้งที่ 2
    รายละเอียด

    ค่าตอบแทนคณะทำงานกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบล อบต.บูกิต จำนวน 7 คน ๆละ 200 บาท เป็นเงิน 1,400 บาท

    ค่าอาหารกลางวันและเครื่องดื่มจำนวน 7 คน ๆละ 60 บาท เป็นเงิน 420 บาท

    ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มจำนวน 7 คน ๆละ 25 บาท x 2 มื้อเป็นเงิน 350 บาท

    งบประมาณ 2,170.00 บาท
  • 10. ประชุมคณะทำงานกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบูกิต ครั้งที่ 3
    รายละเอียด

    ค่าตอบแทนคณะทำงานกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบล อบต.บูกิต จำนวน 7 คน ๆละ 200 บาท เป็นเงิน 1,400 บาท

    ค่าอาหารกลางวันและเครื่องดื่มจำนวน 7 คน ๆละ 60 บาท เป็นเงิน 420 บาท

    ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มจำนวน 7 คน ๆละ 25 บาท x 2 มื้อเป็นเงิน 350 บาท

    งบประมาณ 2,170.00 บาท
  • 11. ประชุมคณะทำงานกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบูกิต ครั้งที่ 4
    รายละเอียด

    ค่าตอบแทนคณะทำงานกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบล อบต.บูกิต จำนวน 7 คน ๆละ 200 บาท เป็นเงิน 1,400 บาท

    ค่าอาหารกลางวันและเครื่องดื่มจำนวน 7 คน ๆละ 60 บาท เป็นเงิน 420 บาท

    ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มจำนวน 7 คน ๆละ 25 บาท x 2 มื้อเป็นเงิน 350 บาท

    งบประมาณ 2,170.00 บาท
  • 12. ค่าตอบแทนพี่เลี้ยงกองทุนฯ
    รายละเอียด

    ค่าตอบแทนพี่เลี้ยงกองทุนฯ

    งบประมาณ 3,000.00 บาท
  • 13. ค่าเดินทาง ค่าที่พัก ไปราชการรวมถึงค่าลงทะเบียนของคณะกรรมการกองทุนฯ, คณะคณะอนุกรรมการกองทุนฯ, คณะทำงานกองทุนฯ
    รายละเอียด

     

    งบประมาณ 6,000.00 บาท
  • 14. กิจกรรมประชาคมและการทำแผนสุขภาพของกองทุนฯ ปีงบประมาณ 2564 (5 สิงหาคม 2562 )
    รายละเอียด

    อาหารเที่ยงและเครื่องดื่ม 150 คน x 60 บาท เป็นเงิน9,000 บาท

    อาหารว่างและเครื่องดื่ม150คน x 25 บาท x 2 มื้อ เป็นเงิน7,500 บาท

    ค่าวัสดุประกอบการอบรม (กระเป๋า ,สมุด,ปากกา) 150 คน x 65 บาท เป็นเงิน 9,750 บาท

    ค่าเอกสารประกอบการอบรม150คน x 50 บาท เป็นเงิน 7,500 บาท

    ไวนิลประชาสัมพันธ์กิจกรรม ขนาด 1.5 x 3 x 1 ผืน เป็นเงิน 1,125 บาท

    ค่าตอบแทนวิทยากร 1 คน x 6 ชั่วโมง x 600 บาท เป็นเงิน 3,600 บาท

    งบประมาณ 38,475.00 บาท
  • 15. กิจกรรม จัดซื้อวัสดุสำนักงาน
    รายละเอียด

    อุปกรณ์วัสดุสำนักงานในการใช้ในงานกองทุน

    งบประมาณ 10,910.00 บาท
  • 16. อบรมให้ความรู้พัฒนาศักยภาพคณะกรรมการกองทุนฯ /คณะอนุกรรมการสนับสนุนการจัดบริการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง/คณะทำงานกองทุนฯ
    รายละเอียด

    ชี้แจงประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.๒๕๖๓

    • บรรยาย “บทบาทและอำนาจหน้าที่ของคณะกรรมการกองทุนและอนุกรรมการ”

    • บรรยาย การบริการดูแลระยะด้านสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง (LTC)”

      • อาหารเที่ยงและเครื่องดื่ม 31 คน x 60 บาท x 2 วัน เป็นเงิน 3,720 บาท

      • อาหารว่างและเครื่องดื่ม 31 คน x 25 บาท x 2 มื้อ x 2 วันเป็นเงิน 3,100 บาท

      • ค่าวัสดุประกอบการอบรม (กระเป๋า ,สมุด,ปากกา) 31 คน x 300 บาท เป็นเงิน 9,300 บาท

      • คู่มือเอกสารประกอบการอบรม 31 คน x 150 บาท เป็นเงิน 4,650 บาท

      • ค่าวิทยากร จำนวน 1 คน x 600 บาท x 6 ชั่วโมง x 2 วันเป็นเงิน 7,200 บาท

      • ไวนิลประชาสัมพันธ์ ขนาด 1.5 x 3 x 1 ผืน เป็นเงิน 1,125 บาท

    งบประมาณ 29,095.00 บาท
  • 17. จัดซื้อตู้ใส่เอกสารจำนวน 2 ตู้
    รายละเอียด

    จัดซื้อตู้ใส่เอกสารจำนวน 2 ตู้

    งบประมาณ 19,000.00 บาท
  • 18. จัดซื้อเครื่องปริ้๊นแบบเติมหมึก
    รายละเอียด

    เครื่องปริ้นเอกสาร

    งบประมาณ 7,000.00 บาท
  • 19. กิจกรรมพัฒนาศักยภาพองค์กรผู้รับทุนประจำปี 2563
    รายละเอียด
    • อาหารเที่ยงและเครื่องดื่ม 60 คน x 60 บาท x 2 วัน เป็นเงิน 7,200 บาท

    • อาหารว่างและเครื่องดื่ม 60 คน x 25 บาท x 2 มื้อ x 2 วัน เป็นเงิน 6,000 บาท

    • ค่าวัสดุประกอบการอบรม (กระเป๋า ,สมุด,ปากกา) 60 คน x 150 บาท เป็นเงิน 9,000 บาท

    • คู่มือเอกสารประกอบการอบรม 60 คน x 150 บาท เป็นเงิน 9,000 บาท

    • ค่าวิทยากร จำนวน 1 คน x 600 บาท x 6 ชั่วโมง x 2 วันเป็นเงิน 7,200 บาท

    • ไวนิลประชาสัมพันธ์ ขนาด 1.5 x 3 x 1 ผืน เป็นเงิน 1,125 บาท

    งบประมาณ 39,525.00 บาท
  • 20. พัฒนาศักยภาพคณะกรรมการศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตและส่งเสริมอาชีพผู้สูงอายุตำบลบูกิต
    รายละเอียด

    ชี้แจงประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.๒๕๖๑

    • บรรยาย “บทบาทและอำนาจหน้าที่ของคณะกรรมการกองทุนและอนุกรรมการ”

    • บรรยาย การบริการดูแลระยะด้านสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง (LTC)”

    • อาหารเที่ยงและเครื่องดื่ม 12 คน x 60 บาท x 2 วัน เป็นเงิน 1,440 บาท

    • อาหารว่างและเครื่องดื่ม 12 คน x 25 บาท x 2 มื้อ x 2 วันเป็นเงิน 1,200 บาท

    • ค่าวัสดุประกอบการอบรม (กระเป๋า ,สมุด,ปากกา) 12 คน x 300 บาท เป็นเงิน 3,600 บาท

    • คู่มือเอกสารประกอบการอบรม 12 คน x 150 บาท เป็นเงิน 1,800 บาท

    • ค่าวิทยากร จำนวน1 คน x 600 บาท x 6 ชั่วโมง x 2 วันเป็นเงิน 7,200 บาท

    • ไวนิลประชาสัมพันธ์ ขนาด 1.5 x 3 x 1 ผืน เป็นเงิน 1,125 บาท

    งบประมาณ 16,365.00 บาท
  • 21. ประชุม“ติดตามและสรุปผลการดำเนินงานขององค์กรผู้รับทุน”
    รายละเอียด

    ชี้แจงประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.๒๕๖๑ (หน่วยรับทุน)

    ติดตามการดำเนินกองทุนสุขภาพตำบล

    สรุปผลการดำเนินงานผ่านโปรแกรมเว็ปไซต์กองทุนสุขภาพตำบลภาคใต้

    ถอดบทเรียนสรุปผลการดำเนินงานของโครงการที่ได้รับงบประมาณ 2563

    • อาหารเที่ยงและเครื่องดื่ม 60 คน x 60 บาทเป็นเงิน 3,600 บาท

    • อาหารว่างและเครื่องดื่ม 60 คน x 25 บาท x 2 มื้อ เป็นเงิน 3,000 บาท

    • ค่าวิทยากร จำนวน 1 คน x 600 บาท x 6 ชั่วโมง เป็นเงิน 3,600 บาท

    งบประมาณ 10,200.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2562 ถึง 30 กันยายน 2563

8.
สถานที่ดำเนินการ

องค์การบริหารส่วนตำบลบูกิต

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 250,000.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. คณะกรรมการบริหารกองทุนฯ และองค์กรผู้รับทุน ได้รับการพัฒนาศักยภาพ บรรลุตามวัตถุประสงค์ที่ได้วางไว้

  2. ประชาชน ชมรมและหน่วยงานภายนอกได้รับการจัดสรรงบประมาณสนับสนุนจากกองทุนสุขภาพตำบล

  3. การดำเนินงานกองทุนมีประสิทธิภาพมากขึ้น

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บูกิต รหัส กปท. L2479

อำเภอเจาะไอร้อง จังหวัดนราธิวาส

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.บูกิต
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บูกิต รหัส กปท. L2479

อำเภอเจาะไอร้อง จังหวัดนราธิวาส

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 250,000.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................