กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลเมืองคลองแห รหัส กปท. L7255

อำเภอหาดใหญ่ จังหวัดสงขลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการเฝ้าระวังและควบคุมโรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวานและโรคระบบหลอดเลือดและหัวใจ ชุมชน ท่าไทร
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
เครือข่ายสาธารณสุขเทศบาลเมืองคลองแห
3.
หลักการและเหตุผล

จากการดำเนินการเฝ้าระวังและคัดกรองกลุ่มประชากรที่มีอายุ 35 ปีขึ้นไปในชุมชน

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อแก้ปัญหาประชาชนทีมีความเสี่ยงเป็นโรคเบาหวาน
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของประชาชนทีมีความเสี่ยงเป็นโรคเบาหวาน
    ขนาดปัญหา 20.00 เป้าหมาย 15.00
  • 2. เพื่อแก้ปัญหาประชาชนที่มีความเสี่ยงเป็นโรคความดันโลหิตสูง
    ตัวชี้วัด : ร้อยละประชาชนที่มีความเสี่ยงเป็นโรคความดันโลหิตสูง
    ขนาดปัญหา 25.00 เป้าหมาย 20.00
  • 3. เพื่อลด ประชากร(อายุมากกว่า 15 ปี) ที่มีภาวะน้ำหนักเกิน ภาวะอ้วน ลงพุง
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของประชากร (อายุมากกว่า 15 ปี) ที่มีภาวะน้ำหนักเกิน ภาวะอ้วน ลงพุง
    ขนาดปัญหา 15.00 เป้าหมาย 10.00
  • 4. ลดพฤติกรรมดื่มน้ำอัดลม เครื่องดื่มรสหวานจัด
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของคนในชุมชนที่ดื่มน้ำอัดลมและเครื่องดื่มรสหวานจัด เป็นประจำ
    ขนาดปัญหา 20.00 เป้าหมาย 15.00
  • 5. เพิ่มการมีกิจกรรมทางกายที่เพียงพอในผู้ใหญ่
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของผู้ใหญ่อายุ 18-64 ปี ที่มีกิจกรรมทางกายเพียงพอ (ระดับปานกลางถึงมาก อย่างน้อยที่สุด 150 นาทีต่อสัปดาห์)
    ขนาดปัญหา 20.00 เป้าหมาย 25.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมเฝ้าระวังและติดตามผู้มีภาวะเสี่ยงโรคความดันโลหิตสูงโรคเบาหวานและโรคระบบหลอดเลือดหัวใจและสมอง ในชุมชน
    รายละเอียด

    ๑.๑กิจกรรมให้ความรู้เรื่องโรคความดันโลหิตสูง เบาหวาน และโรคระบบหลอดเลือดหัวใจและสมองในกลุ่มที่มีความเสี่ยง( 1 เดือน3เดือนและ 6เดือน ) - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับผู้เข้าร่วมกิจกรรมและผู้ดำเนินการจำนวน 100 คนอัตราคนละ25.- บาท/คน/มื้อ จำนวน 1มื้อรวม เป็นเงิน 2500.- บาท(เงินสองพันห้าร้อยบาทถ้วน) - ค่าไวนิลโครงการกิจกรรมอบรมให้ความรู้ขนาด1.5 X 2.5ม. อัตราตารางเมตรละ 120 บาท เป็นเงิน 450 บาท รวมเป็นเงิน 29,50.- บาท(เงินสองพันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน)

    1.2 กิจกรรมเฝ้าระวังกลุ่มเสี่ยงโรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน ในชุมชน
    - ค่าแถบตรวจระดับน้ำตาลในเลือดขนาดบรรจุ 50ชิ้น /กล่องจำนวน 7 กล่อง ๆละ750.- บาทรวมเป็นเงิน 5,250.- บาท(เงินห้าพันสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน )
    - ค่าเข็มเจาะเลือดขนาดบรรจุ 200ชิ้น/กล่อง จำนวน 2กล่อง ๆ ละ 950.- บาทรวมเป็นเงิน 1,900.- บาท(เงินหนึ่งพันเก้าร้อยบาทถ้วน)
    - ค่าสำลีชุบแอลกอฮอล์ 10 ก้อน กล่องละ 40 แผง จำนวน 1 กล่อง ๆละ 320 บาท รวมเป็นเงิน320 .- บาท (เงินสามร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
    - ค่าสำลีก้อน (แพ็ค100กรัม) จำนวน 1ถุง ๆละ60.-บาทรวมเป็นเงิน 60.- บาท (เงินหกสิบบาทถ้วน ) - ค่าป้ายไวนิลประชาสัมพันธ์โครงการฯขนาด 1.2 x 2.5 เมตร รวม 3 ตารางเมตร ๆละ 120 .- บาทรวมเป็นเงิน 360 .- บาท (เงินสามร้อยหกสิบบาทถ้วน)
    - ค่าเครื่องวัดความดันโลหิตแบบอัตโนมัติแบบวัดค่า AFได้จำนวน 1เครื่องๆ ละ 5,000.-บาทรวมเป็นเงิน 5,000.-บาท ( เงินห้าพันบาทถ้วน ) - ค่าเครื่องเจาะระดับน้ำตาลในเลือดจำนวน1 เครื่อง ๆละ 3,500.-บาทรวมเป็นเงิน 3500.-บาท ( เงินสามพันห้าร้อยบาทถ้วน ) - ค่าถ่ายเอกสารแบบฟอร์มการเฝ้าระวังและติดตามกลุ่มเสี่ยง โรคเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง/อัมพฤกษ์ อัมพาตจำนวน200 ชุดๆ ละ 1.- บาทรวม เป็นเงิน 200.- บาท (เงินสองร้อยบาทถ้วน) รวมเป็นเงิน16,590.- บาท (เงินหนึ่งหมื่นหกพันห้าร้อยเก้าสิบบาทถ้วน)

    งบประมาณ 16,590.00 บาท
  • 2. กิจกรรมปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในกลุ่มเสี่ยงโดยใช้หลัก 3 อ. 2 ส.
    รายละเอียด

    งบประมาณในการจัดกิจกรรมปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในกลุ่มเสี่ยงโดยใช้หลัก 3 อ. 2 ส.
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับผู้เข้าร่วมการอบรมและผู้ดำเนินการจำนวน 20 คน อัตราคนละ 25 บาท/คน/มื้อจำนวน 4 มื้อรวม เป็นเงิน 2,000.-บาท (เงินสองพันบาทถ้วน )
    -ค่าอาหารกลางวันสำหรับผู้เข้าร่วมการอบรมและผู้ดำเนินงาน จำนวน 25 คน อัตราคนละ 70 บาท/คน/มื้อ จำนวน 2 มื้อ รวมเป็นเงิน 3,500.- บาท(เงินสามพันห้าร้อยบาทถ้วน)
    -ค่าตอบแทนวิทยากรในเรื่องการให้ความรู้เรื่องการป้องกันโรคความดันโลหิตสูงโรคเบาหวานและโรคระบบหลอดเลือดหัวใจและสมองจำนวน 1 คนจำนวน 2ชั่วโมง ๆ ละ๖๐๐บาท รวมเป็นเงิน1200.- บาท(เงินหนึ่งพันสองร้อยบาทถ้วน)
    -ค่าตอบแทนวิทยากรในเรื่องการให้ความรู้เรื่องอารมณ์สุรา และสารเสพติด กับการป้องกันโรคความดันโลหิตสูงโรคเบาหวานและโรคระบบหลอดเลือดหัวใจและสมอง จำนวน 1 คนจำนวน1 ชั่วโมง ๆ ละ 600บาท รวมเป็นเงิน600.- บาท(เงินหกร้อยบาทถ้วน) -ค่าตอบแทนวิทยากรในเรื่องการให้ความรู้เชิงปฎิบัติการ กิจกรรม ๓ อ.( อาหารออกกำลังกาย )จำนวน 2 คนรวมทั้งหมดจำนวน 6 ชั่วโมงๆละ ๖๐๐บาทรวมเป็นเงิน 3,600.- บาท(เงินสามพันหกร้อยบาทถ้วน)
    - ค่าปากกาจำนวน 20 ด้าม ๆ ละ 7บาทรวมเป็นเงิน 140.- บาท (เงินหนึ่งร้อยสี่สิบบาทถ้วน)
    - ค่าสมุดสำหรับจดบันทึกจำนวน 20 เล่ม ๆ ละ10บาทรวมเป็นเงิน 200.-บาท(เงินสองร้อยบาทถ้วน) - เอกสารประกอบการอบรม จำนวน20 ชุดๆละ 20 บาทรวมเป็นเงิน 400.- บาท ( สี่ร้อยบาทถ้วน )
    - ค่าเช่าเครื่องเสียงในการจัดกิจกรรมอบรม จำนวน 2 วัน เป็นเงิน 3,000.- บาท(เงินสามพันบาทถ้วน) - ค่าเช่า เก้าอี้โต๊ะ ในการจัดกิจกรรมอบรม จำนวน 2 วัน เป็นเงิน 2000.- บาท( เงินสองพันบาทภ้วน )
    - ค่าวัตถุดิบในการฝึกปฎิบัติเมนูอาหารสุขภาพ ในกิจกรรม อ. อาหาร1500 .- บาท ( หนึ่งพันห้าร้อยบาทถ้วน ) รวมเป็นเงิน 16,140.- บาท(เงินนึ่งหมื่นหกพันหนึ่งร้อยสี่สิบบาทถ้วน)

    งบประมาณ 16,140.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มกราคม 2563 ถึง 30 กันยายน 2563

8.
สถานที่ดำเนินการ

ชุมชนท่าไทร

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 32,730.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

๑.ประชาชนอายุ 35 ปีขึ้นไปและกลุ่มอายุต่ำกว่า 35 ปี ที่มีความเสี่ยง มีความรู้ความเข้าใจที่ถูกต้องและมีความตระหนักในการควบคุมและป้องกันโรคความดันโลหิตสูงโรคเบาหวานโรคระบบหลอดเลือดหัวใจและสมอง
๒.ประชากรกลุ่มเสี่ยงได้รับรู้ข้อมูลสุขภาพของตนเองสามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่ถูกต้องเหมาะสมต่อไป

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลเมืองคลองแห รหัส กปท. L7255

อำเภอหาดใหญ่ จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563
เรียน ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลเมืองคลองแห
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลเมืองคลองแห รหัส กปท. L7255

อำเภอหาดใหญ่ จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 32,730.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................