แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
กปท.7
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.อุใดเจริญ รหัส กปท. L5282
อำเภอควนกาหลง จังหวัดสตูล
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการตรวจคัดกรองและปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในกลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง พื้นที่ รพ.สต.บ้านผัง 34 ตำบลอุใดเจริญ อำเภอควนกาหลง จังหวัดสตูล
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ชมรม อสม. รพ.สต. บ้านผัง 34
กลุ่มคน
นางดวงใจ เพขรดำ
นางอภิรดี ทองเต็ม
นางฮารอบ๊ะ หนุนพ่อเด็ฯ
นางผกากรอง คมขำ
นางสาวจารุ อุตตะมัง
นางดวงใจ เพขรดำ
นางอภิรดี ทองเต็ม
นางฮารอบ๊ะ หนุนพ่อเด็ฯ
นางผกากรอง คมขำ
นางสาวจารุ อุตตะมัง
3.
หลักการและเหตุผล
4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
-
1. เพื่อแก้ปัญหาประชาชนทีมีความเสี่ยงเป็นโรคเบาหวานตัวชี้วัด : ร้อยละของประชาชนทีมีความเสี่ยงเป็นโรคเบาหวานขนาดปัญหา 2540.00 เป้าหมาย 90.00
-
2. เพื่อแก้ปัญหาประชาชนที่มีความเสี่ยงเป็นโรคความดันโลหิตสูงตัวชี้วัด : ร้อยละประชาชนที่มีความเสี่ยงเป็นโรคความดันโลหิตสูงขนาดปัญหา 2540.00 เป้าหมาย 95.00
-
3. เพื่อค้นหากลุ่มเสี่ยงและนำกลุ่มเสี่ยงไปปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพตัวชี้วัด : 1. กลุ่มเป้าหมายผู้ผ่านการตรวจฯ ทราบระดับความเสี่ยงต่อโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง ของตนเอง ร้อยละ 100 2. กลุ่มเป้าหมายผู้มีผลการคัดกรองมีความเสี่ยงได้รับความรู้และปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ร้อยละ 100ขนาดปัญหา 2540.00 เป้าหมาย 100.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
- 1. ประชุมแกนนำสุขภาพ อสม. และผู้ที่เกี่ยวข้องชี้แจงการดำเนินโครงการรายละเอียด
- ค่าป้ายไวนิลโครงการ 1.5 * 3 ม. *150 บาท เป็นเงิน 675 บาท
- ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม มื้อละ 25 บาท * 1 มื้อ * 80 คน เป็นเงิน 2000 บาท
งบประมาณ 2,675.00 บาท - 2. 2. จัดทำทะเบียนรายชื่อกลุ่มเป้าหมาย อายุ 15 ปี ขึ้นไปรายละเอียด
ค่าวัสดุอุปกรณ์ประกอบการดำเนินการทะเบียน เป็นเงิน 600 บาท
งบประมาณ 600.00 บาท - 3. 3. ลงพื้นที่ รณรงค์คัดกรองโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง ในกลุ่มเป้าหมายการคัดกรองและแจ้งผลการคัดกรองรายละเอียด
- ค่าป้ายไวนิลประชาสัมพันธ์1 * 2 ม. * 150 บาท * 4 ผืน เป็นเงิน 1200 บาท
- ค่าเครื่องวัดความดันโลหิต จำนวน 2 เครื่องๆ ละ 2500 บาท เป็นเงิน 5000 บาท
- ค่าเครื่องเจาะน้ำตาลในเลือด จำนวน 2 เครื่องๆละ 2200 บาท เป็นเงิน 4400 บาท
- ค่าแถบตรวจน้ำตาลในเลือด จำนวน 2600 ชิ้น ๆละ 14 บาท เป็นเงิน 36400 บาท
- ค่าเข็มสำหรับเจาะเลือด จำนวน 2600 ชิ้นๆละ 3.75 บาท เป็นเงิน 9750 บาท
- ค่าสำลีก้อน ขนาด 500/ถุงๆละ160 จำนวน 2 ถุง เป็นเงิน 320 บาท
- ค่าสำลีแอลกอฮอล์ จำนวน 2 กล่องๆละ 1200 บาท เป็นเงิน 2400 บาท
- ค่าแบบคัดกรองจำนวน 2600 ใบ ๆละ 0.50 บาท เป็นเงิน 1300 บาท
- ค่าอาหารว่าง สำหรับคณะทำงานคัดกรอง จำนวน 80 คนๆละ 25 บาท เป็นเงิน 2000 บาท
งบประมาณ 62,770.00 บาท - 4. 4. จัดกิจกรรมปรับเปลี่ยนพฤติกรรม รณรงค์ อบรมให้ความรู้การป้องกันด้วยหลัก 3 อ.รายละเอียด
- ค่าตอบแทนวิทยากรปรับเปลี่ยนฯ วันละ 2 ชม.ๆละ 500 จำนวน 4 วัน (หมู่ละ วัน) เป็นเงิน 4000 บาท
- ค่าเอกสารความรู้พร้อมอุปกรณ์ จำนวน 160 ชุดๆละ 50 บาท เป็นเงิน 8000 บาท
- ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 160 ชุดๆละ 25 บาท เป้นเงิน 4000 บาท
งบประมาณ 16,000.00 บาท - 5. 5. ติดตามกลุ่มเป้าหมายด้วยการเจาะเลือด วัดความดันโลหิตซ้ำ ทุก 4 เดือนรายละเอียด
- ค่าแถบตรวจน้ำตาลในเลือด ติดตามคนละ 3 ครั้ง จำนวน 400 ชิ้นๆละ 14 บาท เป็นเงิน 5600 บาท
- ค่าเข็มสำหรับเจาะเลือด จำนวน 400 ชิ้นๆละ 3.75 บาท เป็นเงิน 1500 บาท
- ค่าสำลีก้อน ขนาด 500 กรัม/ถุงๆละ 160 บาท จำนวน 1 ถุง เป็นเงิน 160 บาท
- แบบบันทึกการตรวจติดตาม จำนวน 160 ชุดๆละ 10 บาท เป็นเงิน 1600 บาท
งบประมาณ 8,860.00 บาท - 6. 6.กรณีพบกลุ่มเสี่ยงเกิดโรคเบาหวานหรือโรคความดันโลหิตสูง รายงานต่อ รพ.สต และส่งต่อเพื่อรักษาที่ถูกต้องต่อไปรายละเอียด
เข้าระบบส่งต่อ เพื่อพบแพทย์ ของ รพ.สต.บ้านผัง 34
งบประมาณ 0.00 บาท - 7. 7. ประเมินผล และสรุปผลการดำเนินโครงการรายละเอียด
ค่าจัดทำเอกสาร จำนวน 3 เล่ม ๆละ 100 บาท เป็นเงิน 300 บาท
งบประมาณ 300.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน
6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน
6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน
6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน
6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน
6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน
6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน
6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน
6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน
7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)
ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2562 ถึง 30 กันยายน 2563
8.
สถานที่ดำเนินการ
ในพื้นที่ หมู่ที่ 2 3 5 8 ตำบลอุใดเจริญ
9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)
รวมงบประมาณโครงการ 91,205.00 บาท
10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
- ลดอัตราการเจ็บป่วยจากโรคเรื้อรังและการเข้ารักษาในโรงพยาบาลได้
- ผู้ป่วยรายใหม่ได้รับการรักษาอย่างรวดเร็วถูกต้องตามสภาวะโรค
- ประชาชนสามารถประเมินสภาวะสุขภาพของตนเองได้
- เพื่อจะได้นำข้อมูลมาใช้ในการดำเนินงานตามยุทธศาสตร์การเฝ้าระวัง และควบคุมโรคไม่ติดต่อเรื้อรังในชุมชน สำหรับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องต่อไป
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
กปท.8
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.อุใดเจริญ รหัส กปท. L5282
อำเภอควนกาหลง จังหวัดสตูล
วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.อุใดเจริญ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
กปท.9
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.อุใดเจริญ รหัส กปท. L5282
อำเภอควนกาหลง จังหวัดสตูล
วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 91,205.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ลงชื่อ ....................................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
project version 4.4.01 release 2022-02-13. Help