กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านควน รหัส กปท. L5307

อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านควน จังหวัดสตูล ปีงบประมาณ 2563
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านควน
กลุ่มคน
1.ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านควน
2.ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม อบต.บ้านควน
3.ผู้อำนวยการกองคลัง อบต.บ้านควน
4.เจ้าหน้าที่หรือลูกจ้างที่ได้รับการแต่งตั้งให้ปฏิบัติหน้าที่บริหารจัดการกองทุนฯ
3.
หลักการและเหตุผล

กองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ นับเป็นกลไกที่สำคัญในระบบสุขภาพของประเทศไทยในการส่งเสริมการมีส่วนร่วมดูแลสุขภาพของประชาชนจากหลายภาคส่วนในสังคม โดยมีองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นเป็นกลไกสำคัญในการบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพและประสานหน่วยงานองค์กร ภาคีเครือข่ายในพื้นที่เข้ามาค้นหาปัญหาและความต้องการของประชาชน ร่วมวางแผน และส่งเสริมให้เกิดการร่วมดำเนินกิจกรรมด้านสุขภาพที่เกี่ยวกับการสร้างสุขภาพ การป้องกันโรค การรักษาและฟื้นฟูสมรรถภาพที่จำเป็นต่อสุขภาพ และการดำรงชีวิตในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ โดยได้มีการนำแผนสุขภาพชุมชนมาเป็นเครื่องมือการเปลี่ยนแปลงให้ืเกิดโครงการที่มีประสิทธิภาพมากขึ้น
และเพื่อให้งานกองทุนหลักประกันสุขภาพขับเคลื่อนได้อย่างเต็มที่ จึงจัดทำโครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านควน จังหวัดสตูล ปีงบประมาณ 2563 ขึ้น

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. บริหารงบประมาณกองทุนให้ครอบคลุมแผนงานสุขภาพ
    ตัวชี้วัด : สามารถบริหารงบประมาณกองทุนฯให้ครอบคลุม อย่างน้อย 10 แผนงาน
    ขนาดปัญหา 10.00 เป้าหมาย 13.00
  • 2. พัฒนาระบบการบริหารจัดการกองทุนฯให้ครอบคลุมทั้ง 3 มิติ (การพัฒนาโครงการ การพิจารณาโครงการ การติดตามประเมินผลโครงการ)
    ตัวชี้วัด : มีการแต่งตั้งคณะกรรมการครบทั้ง 3 มิติ (ร้อยละ)
    ขนาดปัญหา 66.67 เป้าหมาย 100.00
  • 3. กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านควนสามารถดำเนินงานดูแลผู้สูงอายุและบุคคลอื่นที่มีภาวะพึ่งพิง
    ตัวชี้วัด : มีการดำเนินงานดูแลผู้สูงอายุและบุคคลอื่นที่มีภาวะพึ่งพิงตาม care plan อย่างน้อย 5 คน
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 10.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. จัดทำแผนงานกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านควน ประจำปีงบประมาณ 2563
    รายละเอียด

    ค่าอาหาร อาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับผู้เข้าร่วมประชุมจัดทำแผนงานกองทุนฯ จำนวน 40 คนๆละ125 บาท เป็นเงิน 5,000 บาท

    งบประมาณ 5,000.00 บาท
  • 2. ประชุมชี้แจ้งการดำเนินงานกองทุนฯแก่ผู้ขอรับทุน
    รายละเอียด

    1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม ตัวแทนผู้รับทุน จำนวน 40 คนๆละ 25 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท
    2. ค่าจัดทำเอกสารในการจัดประชุม เป็นเงิน 600 บาท

    งบประมาณ 1,600.00 บาท
  • 3. ประชุมคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ ครั้งที่ 1/2563
    รายละเอียด

    1.ค่าตอบแทนการประชุมคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ จำนวน 25 คนๆละ 400 บาท (คณะกรรมการ 18 คน ที่ปรึกษากองทุนฯ จำนวน 3 คน เจ้าหน้าที่รับผิดชอบงานกองทุนฯ จำนวน 4 คน)เป็นเงิน 10,000 บาท
    2. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มผู้เข้าร่วมประชุม 25 คนๆละ 25 บาท เป็นเงิน 625 บาท

    งบประมาณ 10,625.00 บาท
  • 4. ประชุมคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ ครั้งที่ 2/2563
    รายละเอียด

    1.ค่าตอบแทนการประชุมคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ จำนวน 25 คนๆละ 400 บาท (คณะกรรมการ 18 คน ที่ปรึกษากองทุนฯ จำนวน 3 คน เจ้าหน้าที่รับผิดชอบงานกองทุนฯ จำนวน 4 คน)เป็นเงิน 10,000 บาท
    2.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม กรรมการและผู้ขอรับทุน จำนวน50 คนๆละ 25 บาท เป็นเงิน 1,250บาท

    งบประมาณ 11,250.00 บาท
  • 5. มีการประชุมคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ ครั้งที่ 3/2563
    รายละเอียด

    1.ค่าตอบแทนการประชุมคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ จำนวน 25 คนๆละ 400 บาท (คณะกรรมการ 18 คน ที่ปรึกษากองทุนฯ จำนวน 3 คน เจ้าหน้าที่รับผิดชอบงานกองทุนฯ จำนวน 4 คน)เป็นเงิน 10,000 บาท
    2.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม กรรมการและผู้ขอรับทุน จำนวน50 คนๆละ 25 บาท เป็นเงิน 1,250บาท

    งบประมาณ 11,250.00 บาท
  • 6. มีการประชุมคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ ครั้งที่4/2563
    รายละเอียด

    1.ค่าตอบแทนการประชุมคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ จำนวน 25 คนๆละ 400 บาท (คณะกรรมการ 18 คน ที่ปรึกษากองทุนฯ จำนวน 3 คน เจ้าหน้าที่รับผิดชอบงานกองทุนฯ จำนวน 4 คน)  เป็นเงิน 10,000 บาท
    2.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม กรรมการและผู้ขอรับทุน จำนวน  50 คนๆละ 25 บาท เป็นเงิน 1,250  บาท

    งบประมาณ 11,250.00 บาท
  • 7. ประชุมคณะอนุกรรมการ ฝ่ายพิจารณากลั่นกรองโครงการ ครั้งที่1/2563
    รายละเอียด

    1.ค่าตอบแทนการประชุมคณะอนุกรรมการฝ่ายพิจารณากลั่นกรองโครงการ จำนวน 7 คนๆละ 300 บาท เป็นเงิน 2,100 บาท
    2.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มอนุกรรมการและผู้ขอรับทุน จำนวน 35 คนๆละ 25 บาท เป็นเงิน 875 บาท

    งบประมาณ 2,975.00 บาท
  • 8. มีการประชุมอนุกรรมการ ฝ่ายพิจารณากลั่นกรองโครงการ ครั้งที่2/2563
    รายละเอียด

    1.ค่าตอบแทนการประชุมคณะอนุกรรมการฝ่ายพิจารณากลั่นกรองโครงการ จำนวน 7 คนๆละ 300 บาท เป็นเงิน 2,100 บาท
    2.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มอนุกรรมการและผู้ขอรับทุน จำนวน 35 คนๆละ 25 บาท เป็นเงิน 875 บาท

    งบประมาณ 2,975.00 บาท
  • 9. มีการประชุมอนุกรรมการ ฝ่ายพิจารณากลั่นกรองโครงการ ครั้งที่ 3/2563
    รายละเอียด

    1.ค่าตอบแทนการประชุมคณะอนุกรรมการฝ่ายพิจารณากลั่นกรองโครงการ จำนวน 7 คนๆละ 300 บาท เป็นเงิน 2,100 บาท
    2.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มอนุกรรมการและผู้ขอรับทุน จำนวน 35 คนๆละ 25 บาท เป็นเงิน 875 บาท

    งบประมาณ 2,975.00 บาท
  • 10. ประชุมคณะอนุกรรมการ ฝ่ายติดตามประเมินผลโครงการ ครั้งที่ 1/2563
    รายละเอียด

    1.ค่าตอบแทนการประชุมคณะอนุกรรมการฝ่ายติดตามประเมินผลโครงการและเจ้าหน้าที่รับผิดชอบ  จำนวน 14 คนๆละ 300 บาท เป็นเงิน 4,200 บาท
    2.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มอนุกรรมการและผู้ขอรับทุน จำนวน 14 คนๆละ 25 บาท เป็นเงิน 350 บาท

    งบประมาณ 4,550.00 บาท
  • 11. ประชุมคณะอนุกรรมการ ฝ่ายติดตามประเมินผลโครงการ ครั้งที่ 2/2563
    รายละเอียด

    1.ค่าตอบแทนการประชุมคณะอนุกรรมการฝ่ายติดตามประเมินผลโครงการและเจ้าหน้าที่รับผิดชอบ  จำนวน 14 คนๆละ 300 บาท เป็นเงิน 4,200 บาท
    2.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มอนุกรรมการและผู้ขอรับทุน จำนวน 14 คนๆละ 25 บาท เป็นเงิน 350 บาท

    งบประมาณ 4,550.00 บาท
  • 12. ลงพื้นที่สุุ่มประเมินกิจกรรมโครงการของผู้รับทุนปีงบประมาณ 2563
    รายละเอียด

    ค่าตอบแทนการลงพื้นที่ประเมินกิจกรรมโครงการ จำนวน 40 โครงการๆละ 300 บาท  เป็นเงิน 12,000 บาท

    งบประมาณ 12,000.00 บาท
  • 13. ประชุมคณะอนุกรรมการสนับสนุนการจัดบริการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง ครั้งที่1/2563
    รายละเอียด

    1.ค่าตอบแทนการประชุมคณะอนุกรรมการสนับสนุนการจัดบริการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง จำนวน 11 คน (คณะอนุกรรมการ 9 คน เจ้าหน้าที่ที่ได้รับมอบหมาย 2 คน) คนละ 300 บาท เป็นเงิน 3,300 บาท
    2.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม คณะอนุกรรมการและผู้เข้าร่วมประชุม 15 คนๆละ 25 บาท เป็นเงิน 375 บาท

    งบประมาณ 3,675.00 บาท
  • 14. จัดประชุมคณะอนุกรรมการสนับสนุนการจัดบริการดูแลระยะยาวสำหรับผู็ฃ้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง ครั้งที่ 2/2563
    รายละเอียด

    1.ค่าตอบแทนการประชุมคณะอนุกรรมการสนับสนุนการจัดบริการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง จำนวน 11 คน (คณะอนุกรรมการ 9 คน เจ้าหน้าที่ที่ได้รับมอบหมาย 2 คน) คนละ 300 บาท เป็นเงิน 3,300 บาท
    2.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม คณะอนุกรรมการและผู้เข้าร่วมประชุม 15 คนๆละ 25 บาท เป็นเงิน 375 บาท

    งบประมาณ 3,675.00 บาท
  • 15. ประชุมคณะอนุกรรมการสนับสนุนการจัดบริการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง ครั้งที่ 3/2563
    รายละเอียด

    1.ค่าตอบแทนการประชุมคณะอนุกรรมการสนับสนุนการจัดบริการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง จำนวน 11 คน (คณะอนุกรรมการ 9 คน เจ้าหน้าที่ที่ได้รับมอบหมาย 2 คน) คนละ 300 บาท เป็นเงิน 3,300 บาท
    2.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม คณะอนุกรรมการและผู้เข้าร่วมประชุม 15 คนๆละ 25 บาท เป็นเงิน 375 บาท

    งบประมาณ 3,675.00 บาท
  • 16. พัฒนาศักยภาพกรรมการกองทุนฯ เดินทางไปราชการต่างๆที่เกี่ยวข้อง
    รายละเอียด

    ค่าใช้จ่ายในการเดินทางไปราชการ หรือรายจ่ายที่เกี่ยวข้องกับการลงทะเบียน หรือพัฒนาศักยภาพกรรมการกองทุนฯ

    งบประมาณ 17,998.00 บาท
  • 17. จัดซื้อครุภัณฑ์คอมพิวเตอร์
    รายละเอียด

    เครื่องคอมพิวเตอร์โน้ตบุ๊ก สำหรับงานประมวลผล    ราคา 22,000 บาท

    งบประมาณ 22,000.00 บาท
  • 18. จัดซื้อวัสดุสำนักงาน วัสดุคอมพิวเตอร์ หรือวัสดุอื่นๆ
    รายละเอียด

    จัดซื้อวัสดุสำนักงาน วัสดุคอมพิวเตอร์ หรือวัสดุอื่นๆ เป็นเงิน 10,000 บาท

    งบประมาณ 10,000.00 บาท
  • 19. จัดทำแผนงานกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านควน ประจำปีงบประมาณ 2564
    รายละเอียด
    1. ค่าอาหาร อาหารว่างเครื่องดื่มผู้เข้าร่วมประชุมจัดทำแผนงานกองทุนฯ จำนวน 40 คนๆละ 180 บาท เป็นเงิน 7,200 บาท (จัดเลี้ยงแบบบุฟเฟ่)
    2. ค่าจัดทำเอกสารในการจัดประชุม จำนวน 600 บาท
    งบประมาณ 7,800.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

สำหรับดำเนินกิจกรรมที่เกี่ยวข้องกับการบริหารจัดการกองทุนฯ

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2562 ถึง 30 กันยายน 2562

8.
สถานที่ดำเนินการ

สำนักงานเลขากองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านควน

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 149,823.00 บาท

หมายเหตุ : ทุกรายการสามารถถัวเฉลี่ยกันได้

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.ประชาชนในพื้นที่เข้าถึงงบประมาณกองทุนฯ
2.ประชาชนมีส่วนร่วมในการดูแลสุขภาพของตนเองและชุมชน
3.สามารถขับเคลื่อนการดำเนินงานเพื่อดูแลสุขภาพผู้สูงอายุที่มีภาวะพิ่งพึงและบุคคลอื่น

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านควน รหัส กปท. L5307

อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านควน
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านควน รหัส กปท. L5307

อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 149,823.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................