กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก รหัส กปท. L6961

อำเภอสุไหง-โกลก จังหวัดนราธิวาส

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก ปี 2563
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
คณะอนุกรรมการฝ่ายเลขาฯ
3.
หลักการและเหตุผล

เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลกได้จัดตั้งกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองสุไหงโก-ลกตั้งแต่ปี๒๕๕๒ โดยได้ดำเนินการอย่างต่อเนื่องจนถึงปัจจุบันมีวัตถุประสงค์เพื่อส่งเสริมสนับสนุนการจัดบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการหรือสถานบริการเน้นเรื่องการสร้างเสริมสุขภาพการป้องกันโรคการฟื้นฟูสมรรถภาพและการรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเพื่อส่งเสริมให้กลุ่มแม่และเด็กผู้สูงอายุผู้พิการ ผู้ประกอบอาชีพที่มีความเสี่ยงกลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรังสามารถเข้าถึงบริการสาธารณสุขได้อย่างทั่วถึงและมีประสิทธิภาพเพื่อสนับสนุนค่าใช้จ่ายให้กลุ่มประชาชนในพื้นที่จัดทำกิจกรรมด้านสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรคและเพื่อสนับสนุนค่าใช้จ่ายในการบริหารหรือพัฒนากองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นให้มีประสิทธิภาพ เพื่อให้การดำเนินงานของกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองสุไหงโก-ลกเป็นไปด้วยความเรียบร้อยทุกภาคส่วนทั้งส่วนราชการ หน่วยบริการสาธารณสุขภาคประชาชนโรงเรียน ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กให้สามารถเข้าถึงกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองสุไหงโก-ลกได้มีการใช้จ่ายงบประมาณอย่างมีประสิทธิภาพเป็นไปตามวัตถุประสงค์ตามสัดส่วนที่กองทุนได้กำหนดไว้ ครอบคลุมครบ 5 กิจกรรม ทั้งนี้มุ่งเน้นให้ประชาชนในพื้นที่สามารถเข้าถึงบริการสาธารณสุขด้านการสร้างเสริมสุขภาพการป้องกันโรค การรักษาปฐมภูมิเชิงรุกและการฟื้นฟูสุขภาพ โดยมีกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก เป็นผู้ให้การสนับสนุนงบประมาณในการดำเนินงานภายใต้การกำกับดูแลของเทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก ดังนั้นเพื่อให้การบริหารจัดการกองทุนเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ เกิดประโยชน์สูงสุด ทางอนุกรรมการฝ่ายเลขาและธุรการจึงได้จัดทำโครงการนี้ขึ้น

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. 1.กิจกรรมการใช้จ่ายในการจัดประชุมซักซ้อมการจัดทำแผนงานโครงการ/กิจกรรมเพื่อขอรับการสนับสนุนจากกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก ประจำปีงบประมาณ 25641.
    รายละเอียด
    • ค่าตอบแทนวิทยากร 1,000 บาท x 6 ชั่วโมง เป็นเงิน 6,000 บาท
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บาท x 200 คน เป็นเงิน 5,000 บาท
    • ค่าจัดทำเอกสาร เป็นเงิน  5,000  บาท
    • ค่าใช้จ่ายอื่นๆที่จำเป็น เป็นเงิน 5,000 บาท                                                           รวมเป็นเงิน    21,000  บาท
    งบประมาณ 21,000.00 บาท
  • 2. 2.กิจกรรมประชุมพิจารณาแผนกองทุนฯ (อนุกรรมการฝ่ายแผนฯ)
    รายละเอียด
    • ค่าเบี้ยประชุมอนุกรรมการฝ่ายแผนฯ 300 บาท x 14 คน x 2 ครั้ง เป็นเงิน 8,400 บาท
    • ค่าตอบแทนสำหรับคณะทำงาน 200 บาท x 7 คน x 2 ครั้ง เป็นเงิน      2,800  บาท
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บาท x 21 คน x 2 ครั้ง เป็นเงิน      1,050  บาท
    • ค่าเอกสาร  3,000 x 2 ครั้ง         เป็นเงิน 6,000  บาท
                                                                                        รวมเป็นเงิน      18,250 บาท
    งบประมาณ 18,250.00 บาท
  • 3. 3.กิจกรรมประชุมพิจารณากลั่นกรองโครงการกองทุนฯ (อนุกรรมการฝ่ายเลขาฯ)
    รายละเอียด
    • ค่าเบี้ยประชุมอนุกรรมการ 300 บาท x 5 คน x 10 ครั้ง เป็นเงิน     15,000 บาท
    • ค่าตอบแทนสำหรับคณะทำงาน 200 บาท x 6 คน x 10 ครั้ง เป็นเงิน     12,000 บาท
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บาท x 11 คน x 10 ครั้ง เป็นเงิน       2,750 บาท
    • ค่าเอกสาร 500 บาท x 10 ครั้ง เป็นเงิน       5,000 บาท รวมเป็นเงิน     34,750 บาท
    งบประมาณ 34,750.00 บาท
  • 4. 4.กิจกรรมประชุมคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ (คณะกรรมการบริหารและอนุกรรมการ ทั้ง 4 ฝ่าย)
    รายละเอียด
    • ค่าเบี้ยประชุมคณะกรรมการ 400 บาท x 21 คน x 10 ครั้ง เป็นเงิน     84,000 บาท
    • ค่าเบี้ยประชุมอนุกรรมการ 300 บาท x 29 คน x 10 ครั้ง เป็นเงิน     87,000 บาท
    • ค่าตอบแทนสำหรับคณะทำงาน 200 บาท x 7 คน x 10 ครั้ง เป็นเงิน     16,800 บาท
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บาท x 56 คน x 10 ครั้ง เป็นเงิน     14,000 บาท
    • ค่าเอกสาร 2,500 บาท x 10 ครั้ง เป็นเงิน     25,000 บาท
    • ค่าใช้จ่ายอื่น ๆ 1,000 บาท x 10 ครั้ง เป็นเงิน     10,000 บาท                                                                           รวมเป็นเงิน   236,800 บาท
    งบประมาณ 236,800.00 บาท
  • 5. 5.กิจกรรมประชุมสรุปสถานะการเงิน รายงานการเงินรายไตรมาส และรายปี (อนุกรรมการฝ่ายการเงิน)
    รายละเอียด
    • ค่าเบี้ยประชุม อนุกรรมการ 300 บาท x 4 คน x 4 ครั้งเป็นเงิน 4,800 บาท
    • ค่าตอบแทนสำหรับคณะทำงาน 200 บาท x 1 คน x 4 ครั้ง เป็นเงิน800บาท
    • ค่าเอกสาร 1,000 บาท x 4 ครั้งเป็นเงิน4,000บาท รวมเป็นเงิน9,600 บาท
    งบประมาณ 9,600.00 บาท
  • 6. 6. กิจกรรมการประชุมและการติดตามประเมินผล (อนุกรรมการฝ่ายติดตามและประเมินผล)
    รายละเอียด
    • ค่าตอบแทนออกประเมินโครงการ (100 บาท/คน/โครงการหรือกิจกรรม) เป็นเงิน 30,000บาท
    • ค่าเบี้ยประชุมคณะอนุกรรมการฝ่ายติดตามฯ 300 บาท x 5 คน x 2 ครั้ง เป็นเงิน3,000บาท
    • ค่าเอกสาร 1,000 บาท x 2 ครั้ง เป็นเงิน 2,000 บาท รวมเป็นเงิน35,000บาท
    งบประมาณ 35,000.00 บาท
  • 7. 7.กิจกรรมการค่าจัดซื้อวัสดุอุปกรณ์ต่างๆ เพื่อใช้ในงานกองทุนฯ
    รายละเอียด

    กิจกรรมการค่าจัดซื้อวัสดุอุปกรณ์ต่างๆ เพื่อใช้ในงานกองทุนฯ รวมเป็นเงิน20,000 บาท

    งบประมาณ 20,000.00 บาท
  • 8. 8.กิจกรรมการจัดซื้อครุภัณฑ์เพื่อใช้ในงานกองทุนฯ
    รายละเอียด

    กิจกรรมการจัดซื้อครุภัณฑ์เพื่อใช้ในงานกองทุนฯ รวมเป็นเงิน 50,000 บาท

    งบประมาณ 50,000.00 บาท
  • 9. 9.กิจกรรมการจัดซ่อมครุภัณฑ์ที่ใช้ในงานกองทุนฯ
    รายละเอียด

    กิจกรรมการจัดซ่อมครุภัณฑ์ที่ใช้ในงานกองทุนฯ                  รวมเป็นเงิน        20,000  บาท

    งบประมาณ 20,000.00 บาท
  • 10. 10.กิจกรรมการประชุมคณะอนุกรรมการดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง ไตรมาสละ 1 ครั้ง
    รายละเอียด
    • ค่าเบี้ยประชุมคณะอนุกรรมการ 300 บาท x 10 คน x 4 ครั้ง เป็นเงิน      12,000 บาท
    • ค่าเบี้ยประชุมคณะทำงาน 200 บาท x 14 คน x 4 ครั้ง เป็นเงิน      11,200 บาท
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บาท x 24 คน x 4 ครั้ง เป็นเงิน        2,400 บาท
    • ค่าเอกสาร 2,000 บาท x 4 ครั้ง เป็นเงิน        8,000 บาท     รวมเป็นเงิน          33,600 บาท
    งบประมาณ 33,600.00 บาท
  • 11. 11.กิจกรรมประชุม สัมมนา อบรมของคณะกรรมการ อนุกรรมการ คณะทำงานของกองทุนฯ
    รายละเอียด
    • ค่าตอบแทนวิทยากร เป็นเงิน6,000บาท
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บาท x 50 คน x 2 มื้อ เป็นเงิน2,500 บาท
    • ค่าอาหารกลางวัน 50 บาท x 50 คน x 1 มื้อ เป็นเงิน 2,500 บาท
    • ค่าใช้จ่ายไปราชการ ประชุม สัมมนา อบรม เป็นเงิน 30,000 บาท
    • ค่าใช้จ่ายอื่นๆเป็นเงิน25,700บาท รวมเป็นเงิน 65,700 บาท
    งบประมาณ 65,700.00 บาท
  • 12. 12.ค่าใช้จ่ายอื่นๆที่จำเป็น
    รายละเอียด

    ค่าใช้จ่ายอื่นๆที่จำเป็น เป็นเงิน       16,900 บาท

    งบประมาณ 16,900.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2562 ถึง 30 กันยายน 2563

8.
สถานที่ดำเนินการ

เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 561,600.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

8.1 แผนงาน/โครงการด้านสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค รักษาปฐมภูมิเชิงรุกและการฟื้นฟูสุขภาพที่มาจากส่วนราชการและภาคประชาชนมีวัตถุประสงค์เป็นไปตามแนวทางที่กองทุนกำหนดและผ่านการอนุมัติจากคณะกรรมการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก
8.2 มีการเบิกจ่ายเงินเป็นไปตามระเบียบของกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก 8.3 ทุกโครงการได้รับการติดตามและประเมินผล จากอนุกรรมการฝ่ายติดตามและประเมินผล
8.4 ทุกโครงการที่ได้รับงบสนับสนุนจากกองทุนฯ มีการใช้จ่ายเงินอย่างมีประสิทธิภาพและเป็นไปตามวัตถุประสงค์ที่วางไว้

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก รหัส กปท. L6961

อำเภอสุไหง-โกลก จังหวัดนราธิวาส

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก รหัส กปท. L6961

อำเภอสุไหง-โกลก จังหวัดนราธิวาส

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 561,600.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................